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114年:內專

52歲男性因上腹悶痛與體重減輕就診，胃鏡檢查顯示胃體部黏膜有潰瘍型腫塊，病理證實為胃腺癌。進一步免疫染色與分子檢測顯示Epstein-Barr Virus-encoded RNA (EBER) 陽性，PD-L1表現強，未發現CDH1或p53突變，無明顯基因不穩定現象。關於本病的組織病理與分子亞型，下列哪一項敘述正確？

A彌漫型胃腺癌與幽門螺桿菌感染相關，多見於年輕患者，預後較好。
BTCGA分類中，基因組穩定型（GS）胃腺癌具有高EB病毒負荷。
CACRG分類中，微衛星不穩定型的胃腺癌與基因組穩定型相似，預後最差。
DEB病毒（EBV）相關型胃腺癌通常表現出高EB病毒負荷。
E在Lauren分類中，腸型胃腺癌通常與CDH1基因突變相關。

詳細解析

本題觀念：

本題考查胃腺癌的分子分型（TCGA 與 ACRG 分類）、Lauren 組織學分類及其對應的臨床病理特徵與預後。特別是針對 EBV 相關型胃癌 (EBVaGC) 的特徵進行深入測驗。

根據題目描述，患者特徵為：

  • 病理：胃體部潰瘍型腫塊，胃腺癌。
  • 分子標記：EBER 陽性（EBV 感染）、PD-L1 強陽性。
  • 基因狀態：未發現 CDH1 或 p53 突變，無明顯基因不穩定（暗示非 MSI 或 CIN 型）。

這些特徵完全符合 TCGA 分類中的 EBV 陽性型 (EBV-positive)。此亞型特徵為 PIK3CA 突變、極度 DNA 高甲基化 (CIMP-high)、PD-L1/L2 過度表現，且預後通常優於基因組穩定型 (GS) 或染色體不穩定型 (CIN)。

選項分析

  • A. 彌漫型胃腺癌與幽門螺桿菌感染相關，多見於年輕患者，預後較好。

    • 錯誤。
    • 雖然彌漫型 (Diffuse type) 確實多見於年輕女性，且與遺傳因素（如 CDH1 突變）關係較密切，但其預後通常較差（容易發生腹膜轉移、革囊胃）。
    • 腸型 (Intestinal type) 才與幽門螺桿菌 (H. pylori) 造成的慢性發炎（Correa cascade）有更典型的相關性，且預後相對較好。
    • 選項敘述「預後較好」與事實相反。

  • B. TCGA分類中，基因組穩定型（GS）胃腺癌具有高EB病毒負荷。

    • 錯誤。
    • 在 TCGA 分類中，EBV 陽性型與 基因組穩定型 (GS) 是兩個互斥的獨立亞型。
    • GS 型通常對應到組織學上的彌漫型 (Diffuse type)，特徵是 CDH1 或 RHOA 突變，並不具備 EBV 感染特徵。

  • C. ACRG分類中，微衛星不穩定型的胃腺癌與基因組穩定型相似，預後最差。

    • 錯誤。
    • 在 ACRG 分類中，微衛星不穩定型 (MSI) 的預後是最好的。
    • 預後最差的是 MSS/EMT 型（微衛星穩定/上皮間質轉化型），此型對應到 TCGA 的 GS 型（彌漫型胃癌）。
    • 選項將預後最好與最差的亞型混淆。

  • D. EB病毒（EBV）相關型胃腺癌通常表現出高EB病毒負荷。

    • 正確。
    • EBV 相關型胃癌的定義即為腫瘤細胞核內 EBER (EBV-encoded RNA) 原位雜交陽性。
    • 這類腫瘤是 EBV 的單株性感染 (Clonal infection)，每個腫瘤細胞內都含有多拷貝的病毒附加體 (Episomes) 並大量表現 EBER，因此在腫瘤組織中表現出高 EBV 病毒負荷。
    • 此外，高病毒負荷與 PD-L1 的高表現呈正相關（題目中患者 PD-L1 強陽性也符合此點）。

  • E. 在Lauren分類中，腸型胃腺癌通常與CDH1基因突變相關。

    • 錯誤。
    • CDH1 (E-cadherin) 基因的生殖系或體細胞突變是 彌漫型 (Diffuse type) 胃癌（特別是遺傳性彌漫型胃癌 HDGC）的標誌性特徵。
    • 腸型胃癌通常與 HER2 擴增、APC 突變或 H. pylori 感染相關。

答案解析

題目中的患者為典型的 TCGA EBV 陽性型胃癌（EBER+、PD-L1 高表現、無 p53/CDH1 突變）。

  • 選項 A、C、E 對應的病理特徵或預後敘述皆相反。
  • 選項 B 將 TCGA 的不同亞型混淆。
  • 唯有 選項 D 正確描述了 EBV 相關型胃癌的病毒學特徵，即腫瘤組織內具有高量的 EBV 病毒負荷（相較於非腫瘤組織或僅有背景淋巴球感染的情況）。

因此，正確答案為 D。

核心知識點

考生應熟記胃癌的兩大分子分類系統及其對應特徵：

  1. TCGA 分類 (4型)：

    • EBV-positive：EBER+, PD-L1 高表現, PIK3CA 突變, DNA 高甲基化 (CIMP), 預後極佳。
    • MSI (Microsatellite Instability)：MLH1 失活, 高突變率, 預後佳。
    • GS (Genomically Stable)：對應 Diffuse type, CDH1 / RHOA 突變, 預後差。
    • CIN (Chromosomal Instability)：對應 Intestinal type, TP53 突變, 擴增 (HER2 等), 預後中等。

  2. ACRG 分類 (與預後關聯)：

    • MSI：預後最好。
    • MSS/TP53+ & MSS/TP53-：預後中等。
    • MSS/EMT (對應 TCGA GS/Diffuse)：預後最差，易復發轉移。

參考資料

  1. TCGA Research Network. Comprehensive molecular characterization of gastric adenocarcinoma. Nature. 2014;513(7517):202-9. (TCGA 分類原始文獻)
  2. Asian Cancer Research Group (ACRG). Molecular analysis of gastric cancer identifies subtypes associated with distinct clinical outcomes. Nat Med. 2015;21(5):449-56. (ACRG 分類與預後)
  3. Lauren Classification. The two histological main types of gastric carcinoma: diffuse and so-called intestinal-type carcinoma. Acta Pathol Microbiol Scand. 1965. (CDH1 與彌漫型的關聯)
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