ExamWise
114年:內專

一名 68 歲男性為 CKD Grade 4 病人，主訴近來容易疲倦、胃口差、體重下降。他嘗試限制蛋白質攝取以延緩腎衰竭惡化，但無營養師介入。下列哪項敘 述最適合作為營養指導原則？

ACKD 病人應全面高蛋白飲食以維持營養狀態。
B限制蛋白攝取應避免，因易導致低血鉀。
CCKD 不會影響營養狀態，不需特別飲食控制。
D限制蛋白攝取可能延緩尿毒症進展，但應避免營養不良。
E蛋白限制僅適用於已進入透析的病人。

詳細解析

本題觀念：

本題考查 慢性腎臟病（CKD）第 3-5 期（未透析）病人的營養管理原則，特別是低蛋白飲食（Low Protein Diet, LPD）的好處與風險之間的平衡。核心觀念在於：限制蛋白質攝取雖可減少含氮廢物堆積、延緩腎功能惡化（延緩尿毒症），但若缺乏專業監測與足夠熱量攝取，極易導致蛋白質-熱量消耗（Protein-Energy Wasting, PEW），這會增加死亡風險。

選項分析

  • A. CKD 病人應全面高蛋白飲食以維持營養狀態。
    • 錯誤。對於未透析的 CKD 第 3-5 期病人，高蛋白飲食（> 1.3 g/kg/day）會增加腎絲球過濾率（Hyperfiltration），加重腎臟負擔，加速腎功能惡化，並導致尿毒素堆積。高蛋白飲食通常僅適用於「已進入透析」的病人（因透析過程會流失胺基酸）或急性代謝消耗狀態。
  • B. 限制蛋白攝取應避免，因易導致低血鉀。
    • 錯誤。限制蛋白質本身不會直接導致低血鉀。事實上，CKD 第 4 期病人主要的電解質風險是高血鉀（Hyperkalemia），而非低血鉀。且蛋白質豐富的食物（如肉類）通常也含有鉀與磷，限制蛋白質攝取時，往往也能輔助控制血磷。
  • C. CKD 不會影響營養狀態，不需特別飲食控制。
    • 錯誤。CKD 病人極易發生營養不良（PEW），原因包括食慾不振（厭食）、代謝性酸中毒、慢性發炎狀態及賀爾蒙失調。飲食控制是 CKD 治療的核心部分，絕非不需控制。
  • D. 限制蛋白攝取可能延緩尿毒症進展，但應避免營養不良。
    • 正確。這是 KDOQI 與 KDIGO 指引的核心精神。
      • 延緩進展：對於代謝穩定的 CKD 3-5 期病人，低蛋白飲食（0.55-0.6 g/kg/day）可減少尿毒素產生、改善酸中毒與鈣磷代謝，進而延緩進入透析的時間。
      • 避免營養不良：題幹中病人出現「疲倦、胃口差、體重下降」，這是典型的 PEW 徵兆。在自行限制蛋白質且無營養師介入的情況下，病人常因熱量攝取不足（熱量需達 25-35 kcal/kg）而分解自身肌肉。因此，臨床原則是「在不造成營養不良的前提下」進行限制。
  • E. 蛋白限制僅適用於已進入透析的病人。
    • 錯誤。恰恰相反。未透析的 CKD 病人需要限制蛋白質；而已透析（血液透析或腹膜透析）的病人，因透析流失與高代謝需求，反而需要高蛋白飲食（1.0-1.2 g/kg/day）。

答案解析

本題病人為 CKD Grade 4，自行限制蛋白質後出現體重減輕與疲倦，顯示已出現營養不良（PEW）的風險或跡象。 根據 KDOQI 2020 營養指引：

  1. CKD 3-5 期（未透析）建議採低蛋白飲食（0.55-0.60 g/kg/day）以延緩腎衰竭。
  2. 但前提是必須維持足夠的熱量攝取（30-35 kcal/kg/day），並密切監測營養狀態以避免 PEW。 因此，最合適的指導原則是 (D)，既承認限制蛋白的療效，又強調必須規避營養不良的風險。

核心知識點

  1. CKD 飲食原則口訣：未洗腎要限蛋白，已洗腎要高蛋白。
    • CKD 3-5 (Non-dialysis):
      • 一般建議：0.55-0.6 g/kg/day。
      • 糖尿病腎病變：0.6-0.8 g/kg/day。
      • 極低蛋白飲食 (VLPD, 0.28-0.43 g/kg) 需搭配酮酸胺基酸 (Ketoanalogues)。
    • ESRD (Dialysis): 1.0-1.2 g/kg/day (補償透析流失)。
  2. 熱量攝取至關重要：限制蛋白質時，熱量必須足夠（25-35 kcal/kg/day），否則身體會分解肌肉蛋白作為能量來源（Gluconeogenesis），導致含氮廢物反而增加且肌肉流失（PEW）。
  3. 蛋白質-熱量消耗 (PEW)：CKD 病人常見併發症，診斷標準包含血清白蛋白下降、體重減輕、肌肉量減少、飲食攝取減少。是預測死亡率的強力因子。

臨床重要性

本題反映真實臨床情境：許多病人聽到「腎臟不好不能吃肉」就極端節食，卻忽略「熱量」與「營養均衡」，導致肌少症（Sarcopenia）與惡病質，反而加速死亡。醫師在衛教時，必須強調**「足夠熱量」是執行低蛋白飲食的基礎**，並強烈建議轉介營養師。

參考資料

  1. KDOQI Clinical Practice Guideline for Nutrition in CKD: 2020 Update. American Journal of Kidney Diseases. 2020;76(3 Suppl 1):S1-S107.
  2. 台灣慢性腎臟病臨床診療指引 (2015/2022更新版) - 營養治療章節。
  3. Management of protein-energy wasting in non-dialysis-dependent chronic kidney disease. NIH/PubMed Central.
了解本站架構