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114年:內專

在一位有第2型糖尿病有明顯蛋白尿的患者中，區分單純性糖尿病腎臟病變與非糖尿病性腎絲球病變，下列哪一項最沒有診斷價值？

A被診斷糖尿病的時間長短。
B有增殖性視網膜病變。
C蛋白尿的嚴重程度。
D有腎絲球性血尿。
E尿液出現紅血球圓柱體。

詳細解析

本題觀念：

本題考查的是糖尿病腎病變 (Diabetic Nephropathy, DN) 與非糖尿病腎絲球病變 (Non-Diabetic Glomerular Disease, NDGD/NDRD) 的鑑別診斷。在臨床上，當糖尿病患者出現蛋白尿時，區分這兩者對於治療策略和預後判斷至關重要。通常我們會依賴臨床特徵（Clinical Features）來判斷是否需要進行腎臟切片（Renal Biopsy）。若臨床表現符合典型的糖尿病腎病變病程，通常不需要切片；若出現「非典型（Atypical）」徵兆，則提示非糖尿病腎病變的可能性，需考慮切片。

選項分析

  • A. 被診斷糖尿病的時間長短 (Duration of diabetes)：具有高診斷價值。

    • 典型的糖尿病腎病變需要長時間的高血糖暴露才會發展出來。對於第1型糖尿病，通常在診斷後10年以上才會出現明顯蛋白尿；第2型糖尿病雖發病時間較難確定，但若病史極短（例如 < 5年）卻出現大量蛋白尿，強烈暗示非糖尿病腎病變（NDGD）。因此，病程長短是重要的鑑別點。

  • B. 有增殖性視網膜病變 (Proliferative Retinopathy)：具有高診斷價值。

    • 糖尿病視網膜病變（Diabetic Retinopathy, DR）與糖尿病腎病變（DN）同屬微血管併發症，兩者有高度的相關性（Concordance）。
    • 特別是在第1型糖尿病中，若無視網膜病變卻出現蛋白尿，絕大多數（>90%）非單純糖尿病腎病變。
    • 在第2型糖尿病中，雖然相關性稍弱，但缺乏視網膜病變（Absence of Retinopathy）仍是預測 NDGD 的強烈指標（Sensitivity and Specificity 高），常被視為進行腎臟切片的適應症之一。

  • C. 蛋白尿的嚴重程度 (Severity of Proteinuria)：診斷價值最低。

    • 原因：顯著蛋白尿（甚至達到腎病症候群範圍，Nephrotic range）是「單純糖尿病腎病變」進入明顯蛋白尿期（Overt Proteinuria）的典型特徵，同時也是許多「非糖尿病腎絲球病變」（如微小病變、膜性腎病變、FSGS等）的主要表現。
    • 兩者皆可表現為從輕度到重度的蛋白尿，單看「嚴重程度」無法有效區分是 DN 還是 NDGD。臨床上較重視的是蛋白尿的「發生速度」（例如：突然急遽增加），而非單純的「量」。因此，在所有選項中，此項的特異度與鑑別力最差。

  • D. 有腎絲球性血尿 (Glomerular Hematuria)：具有高診斷價值。

    • 單純的糖尿病腎病變通常表現為「沈寂的尿液沈渣（Bland Sediment）」，即尿中很少出現紅血球或白血球。
    • 若出現變形紅血球（Dysmorphic RBCs，即腎絲球性血尿），強烈提示有活動性的腎絲球發炎（Glomerulonephritis），這是 NDGD（如 IgA 腎病變）的特徵。

  • E. 尿液出現紅血球圓柱體 (RBC Casts)：具有高診斷價值。

    • 紅血球圓柱體是腎絲球腎炎（Glomerulonephritis）的病理特徵（Pathognomonic sign）。
    • 糖尿病腎病變極少出現 RBC Casts。若出現此徵候，幾乎可以直接認定合併或單獨存在非糖尿病的腎絲球疾病（如血管炎、紅斑性狼瘡腎炎等）。

答案解析

答案：C。 在區分糖尿病腎病變與非糖尿病腎病變時，視網膜病變的有無、糖尿病病程的長短、以及尿液沈渣的活動性（血尿、圓柱體）皆為公認的關鍵鑑別因子。然而，蛋白尿的嚴重程度在兩者中皆可能非常嚴重（皆可達 Nephrotic range），因此對於「區分」兩者的病因最沒有特異性與診斷價值。

核心知識點

考生應熟記：糖尿病患者懷疑「非糖尿病腎病變 (NDGD)」的切片適應症 (Indications for Renal Biopsy in Diabetes) 當糖尿病患者出現以下「非典型」特徵時，應懷疑 NDGD 並考慮腎臟切片：

  1. 缺乏糖尿病視網膜病變（Absence of diabetic retinopathy）：最強的預測因子之一。
  2. 糖尿病病程過短（Short duration）：第1型 < 10年；或第2型診斷時即有大量蛋白尿且無其他併發症。
  3. 活動性尿液沈渣（Active urinary sediment）：出現腎絲球性血尿（Dysmorphic RBCs）或紅血球圓柱體（RBC casts）。
  4. 腎功能惡化速度過快（Rapid decline in GFR）：超過一般糖尿病腎病變的惡化速度。
  5. 突然發作的腎病症候群（Sudden onset of nephrotic syndrome）：雖然 DN 也會造成腎病症候群，但通常是漸進式的；"Sudden onset" 較可疑，但單純的 "Severity" 則無鑑別力。
  6. 合併其他系統性疾病徵兆（Systemic disease）：如皮疹、關節痛（懷疑 SLE 或 Vasculitis）。

參考資料

  1. KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. (腎臟切片適應症章節)
  2. Indications for renal biopsy in patients with diabetes. Joint position statement of the Italian Society of Nephrology and the Italian Diabetes Society. (詳細列出區分 DN 與 NDRD 的臨床因子)
  3. Identifying Parameters to Distinguish Non-Diabetic Renal Diseases from Diabetic Nephropathy in Patients with Type 2 Diabetes Mellitus: A Meta-Analysis. PLOS One. (證實視網膜病變、病程、血尿有鑑別價值，而蛋白尿總量鑑別力較低)
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