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114年:內專

一位40歲女性因為運動後呼吸急促應診，抽血檢查發現血紅素9.7 gm/dL，MCV 69.4 fL，白血球數3200/μL，分類正常，血小板數335000/μL。回顧她5年前公司體檢，血紅素12.1 gm/dL，MCV 80.3fL，白血球數4300/μL，血小板數355000/μL。這位病人最可能的診斷為？

A再生不良性貧血。
B缺鐵性貧血。
C海洋性貧血。
D溶血性貧血。
EVitB12缺乏性貧血。

詳細解析

本題觀念：

小球性貧血的鑑別診斷 (Differential Diagnosis of Microcytic Anemia) 本題的核心在於區分「先天性」與「後天性」的小球性貧血。解題的關鍵在於比較病患5年前後的血液數值變化。

選項分析

  • A. 再生不良性貧血 (Aplastic anemia)： 錯誤。

    • 再生不良性貧血的典型表現是全血球減少 (Pancytopenia)，即貧血、白血球低下及血小板低下。
    • 骨髓衰竭通常導致正球性 (Normocytic) 或 大球性 (Macrocytic) 貧血，極少呈現小球性 (MCV 69.4 fL)。
    • 雖然此病患有輕微白血球低下 (3200/μL)，但其血小板數值完全正常 (335,000/μL)，不符合再生不良性貧血的診斷。

  • B. 缺鐵性貧血 (Iron deficiency anemia, IDA)： 正確。

    • 後天性變化：病患5年前 MCV 80.3 fL (正常底限)，現在降至 69.4 fL (小球性)。這種 MCV 隨時間顯著下降的現象，強烈暗示為後天性的造血原料缺乏。
    • 流行病學：40歲女性是缺鐵性貧血的好發族群，常見原因包含經血過多或子宮肌瘤等婦科問題。
    • 白血球數值：雖然 IDA 通常不影響白血球，但嚴重或慢性的缺鐵有時會伴隨輕微的白血球低下 (Leukopenia)，或者此病患原本白血球偏低 (5年前 4300/μL 亦接近正常下限)，屬於個人體質或合併其他非特異性因素。在所有選項中，只有 IDA 能解釋「後天性小球性貧血」。

  • C. 海洋性貧血 (Thalassemia)： 錯誤。

    • 先天性遺傳：海洋性貧血為遺傳疾病，患者的 MCV 應終身偏低 (通常 < 70-75 fL)。
    • 數值矛盾：病患5年前 MCV 為 80.3 fL，這對於典型的海洋性貧血帶因者來說過高。更重要的是，海洋性貧血不會在成年後突然導致 MCV 從 80 掉到 69，除非合併缺鐵，但此時的主診斷應為導致變化的缺鐵性貧血。

  • D. 溶血性貧血 (Hemolytic anemia)： 錯誤。

    • 溶血性貧血因網狀紅血球 (Reticulocyte) 增生，通常呈現正球性或大球性貧血。
    • 除非是特定的慢性溶血（如海洋性貧血）或紅血球碎片極多，否則不會呈現顯著的小球性貧血。

  • E. Vit B12缺乏性貧血 (Vitamin B12 deficiency anemia)： 錯誤。

    • 維生素 B12 缺乏會導致 DNA 合成障礙，典型表現為大球性貧血 (Macrocytic anemia, MCV > 100 fL)。此病患為小球性，完全不符合。

答案解析

正確答案：B

本題最可能的診斷為 缺鐵性貧血 (IDA)。 理由如下：

  1. 時序性證據：病患從「正常血色素/正常MCV」進展為「貧血/小球性MCV」，證明這是一個後天獲得性 (Acquired) 的過程。在小球性貧血的鑑別診斷中，後天發生的最常見原因即為缺鐵（如：慢性失血、吸收不良）。
  2. 排除其他選項：
    • 海洋性貧血 (C) 為先天性，MCV 不會有如此大的動態變化。
    • Vit B12 缺乏 (E) 為大球性。
    • 再生不良性貧血 (A) 應有血小板低下且非小球性。
  3. 關於白血球：WBC 3200/μL 雖略低，但回顧5年前 WBC 4300/μL 亦屬偏低，可能為病人基礎值 (Constitutional) 或與慢性缺鐵相關的輕微骨髓造血影響，並不影響 IDA 作為主要貧血成因的判斷。

核心知識點

  1. 小球性貧血 (Microcytic Anemia, MCV < 80 fL) 鑑別口訣：TICS
    • Thalassemia (海洋性貧血)：先天性，MCV 恆定偏低，RBC count 常偏高，RDW 正常。
    • Iron Deficiency (缺鐵性貧血)：後天性，MCV 隨缺鐵程度下降，Ferritin 低，TIBC 高，RDW 高。
    • Chronic Disease (慢性病貧血)：通常為正球性，但約 20-30% 可呈小球性。Ferritin 高/正常，TIBC 低。
    • Sideroblastic Anemia (鐵粒幼細胞貧血)：罕見。
  2. 判讀關鍵：遇到小球性貧血，務必查看過往數據。若 MCV 從正常變低，幾乎鎖定是缺鐵性貧血；若 MCV 終身低下，則考慮海洋性貧血。

參考資料

  1. Kaushansky K, et al. Williams Hematology. 9th ed. McGraw-Hill Education; 2016. Chapter 46: Iron Deficiency and Overload.
  2. 112年內科專科醫師甄審試卷 試題解析 (題號131)
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