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114年:內專

一位36歲男同志(MSM)因頭痛、發燒、畏寒一週，噁心、嘔吐及水瀉一週而來到急診，血液檢查白血球13000/cumm，中性白血球83%，CRP 25mg/dL，腹部斷層攝影在迴腸末端和升結腸有腸壁增厚現象，糞便檢查潛血4+，大腸鏡發現在升結腸有潰瘍，切片檢查有活動體(trophozoites) ，對這位病人治療建議為何？

A治療以口服或靜脈注射metronidazole 750mg Tid × 5-10天。
B治療以paromomycin 500mg Tid × 10天。
CMetronidazole可殺Entamoeba histolytica活動體和腸腔內囊體(cyst)。
D治療初期以metronidazole，接著應以paromomycin治療以根除腸腔內囊體。
E以上皆非。

詳細解析

本題觀念：

侵襲性阿米巴痢疾的治療原則 (Treatment of Invasive Amebiasis)

本題主要測驗考生對於侵襲性阿米巴大腸炎（Invasive Amebic Colitis）標準治療流程的掌握。 關鍵觀念在於治療必須包含兩個步驟：

  1. 組織殺菌藥物 (Tissue Amebicide)：殺死侵入腸壁或轉移至肝臟的活動體 (Trophozoites)，緩解急性症狀。首選藥物為 Metronidazole 或 Tinidazole。
  2. 腸道內殺菌藥物 (Luminal Amebicide)：殺死殘留在腸道管腔內的囊體 (Cysts)，以根除感染並預防復發或成為帶原者。首選藥物為 Paromomycin (Humatin) 或 Iodoquinol。

選項分析

  • A. 治療以口服或靜脈注射 metronidazole 750mg Tid × 5-10天。

    • 分析：此選項不完整。Metronidazole 是治療侵襲性阿米巴痢疾的首選藥物，能有效殺死組織內的活動體，劑量 750mg TID 也是成人標準劑量（通常建議 7-10 天）。然而，Metronidazole 對腸道內的「囊體」殺菌效果不佳。如果不接續使用腸道內殺菌劑（Luminal agent），約有 40-60% 的病人在治療後腸道內仍會有囊體殘留，導致復發或持續傳播。因此，單用 Metronidazole 並非完整的治療建議。

  • B. 治療以 paromomycin 500mg Tid × 10天。

    • 分析：此選項不正確（作為單一治療）。Paromomycin 是一種 Aminoglycoside 抗生素，口服吸收率極低，主要作用於腸道管腔，是治療「無症狀囊體帶原者」的首選藥物。但本題病人有發燒、白血球上升、腸壁增厚及潰瘍，屬於「侵襲性疾病」。Paromomycin 無法達到組織內殺菌的效果，單獨使用無法治療腸壁侵犯或預防肝膿瘍，會有治療失敗的風險。

  • C. Metronidazole可殺 Entamoeba histolytica 活動體和腸腔內囊體(cyst)。

    • 分析：此選項錯誤。這是一個常見的藥理學考點。Metronidazole 對組織內的活動體 (trophozoites) 效果極佳，但對腸道管腔內的囊體 (cysts) 殺滅效果很差。這就是為什麼必須進行兩階段治療的原因。

  • D. 治療初期以 metronidazole，接著應以 paromomycin 治療以根除腸腔內囊體。

    • 分析：此選項正確。這符合目前台灣衛生福利部疾病管制署 (Taiwan CDC) 及國際指引 (如 IDSA, WHO) 的標準治療建議：先用 Metronidazole (組織殺菌) 控制急性感染，隨後給予 Paromomycin (腸道內殺菌) 清除囊體。即使病人症狀緩解，也必須完成第二階段治療以防止復發和阻斷傳播鏈。

  • E. 以上皆非。

    • 分析：由於選項 D 為正確之標準治療建議，故此選項不成立。

答案解析

病人表現為發燒、腹痛、血便（潛血 4+）、白血球增多及大腸潰瘍，且切片發現活動體，確診為侵襲性阿米巴性大腸炎 (Invasive Amebic Colitis)。

標準治療策略為「雙重治療 (Two-step treatment)」：

  1. 第一步：使用 Nitroimidazole 類藥物 (如 Metronidazole 750 mg PO/IV TID for 7-10 days) 治療侵入組織的病原體。
  2. 第二步：緊接著使用 Luminal agent (如 Paromomycin 25-35 mg/kg/day 分3次給予 for 7-10 days) 清除腸道內囊體。

選項 D 正確描述了此一治療順序與藥物選擇邏輯。

核心知識點

  1. 阿米巴痢疾治療口訣："先殺組織，再清腸道"。
    • Tissue agent: Metronidazole (or Tinidazole) → 針對 Trophozoites (Acute symptoms)。
    • Luminal agent: Paromomycin (or Iodoquinol) → 針對 Cysts (Carrier state)。
  2. 禁忌症提醒：Metronidazole 使用期間需避免飲酒（Disulfiram-like reaction）；懷孕第一孕期通常避免使用 Metronidazole (雖有爭議，但多建議暫緩或權衡利弊)，Paromomycin 吸收極少，懷孕時相對安全（Category C, 但常作為首選 Luminal agent）。
  3. MSM 族群：男男間性行為者 (MSM) 為阿米巴痢疾的高風險族群，若有群聚感染或反覆感染，需注意性伴侶的篩檢與治療建議。
  4. 鑑別診斷：阿米巴活動體 (Trophozoites) 可能會吞噬紅血球 (Erythrophagocytosis)，這是 E. histolytica 與非致病性阿米巴 (如 E. dispar) 的重要形態學區別特徵。

參考資料

  1. Taiwan CDC (衛生福利部疾病管制署) - 阿米巴性痢疾防治工作手冊 (2023年版)
    • 指引明確指出：「對於有症狀的病患，建議可先以 metronidazole、tinidazole 等藥物治療後，再給予阿米巴腸腔內治療藥物（luminal amebicide，如 paromomycin）治療。」
  2. Harrison's Principles of Internal Medicine, 21st Ed. Chapter on Amebiasis.
  3. Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, Chapter on Entamoeba histolytica.
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