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114年:內專

有關甲狀腺疾病的描述，下列哪一項最正確?

A碘過量、碘缺乏、amiodarone、lithium等都可能造成甲狀腺功能低下。亞臨床性甲狀腺低能症(subclinical hypothyroidism)的懷孕婦女不建議給予甲狀腺素治療。
B一位50歲男性被診斷有急性甲狀腺炎(acute thyroiditis)，除了使用抗生素治療，應於急性期趁早做吞鋇劑顯影、喉頭鏡或電腦斷層等檢查以找出是否有梨狀竇瘻管 (pyriform sinus fistula)。
C甲狀腺分化癌經手術全切除後，應依據其癌症分期(cancer staging)考慮放射性碘治療。T1N0M0的病人給予放射性碘治療，並不會影響再發率(recurrence rate)或存活率(survival rate)。
D亞急性甲狀腺炎 (subacute thyroiditis)好發於30-50歲之男性。病程中可以先看到甲狀腺素(thyroxine, T4)上升，甲狀腺刺激素(thyroid stimulating hormone, TSH) 下降，此時放射性碘之攝取（radioactive iodine uptake）通常會減少或消失。
E橋本氏甲狀腺炎(Hashimoto’s thyroiditis) 屬自體免疫性甲狀腺疾病，應鼓勵病人多攝取碘，考慮甲狀腺過氧化酶抗體(antithyroid peroxidase antibody）之高低給予適量之類固醇，並定期追蹤其甲狀腺功能，若甲狀腺功能低下，應給予甲狀腺素治療。

詳細解析

本題觀念：

本題考查內科專科醫師對於常見甲狀腺疾病（甲狀腺癌、懷孕期甲狀腺功能低下、甲狀腺炎）之流行病學、診斷時機、治療指引（特別是 ATA Guidelines）及預後因子的掌握度。核心考點在於近年甲狀腺癌治療策略的「去階級化（De-escalation）」趨勢，以及甲狀腺炎的正確處置流程。

選項分析

  • A 選項：錯誤。

    • 前半段敘述正確，碘過量（Wolff-Chaikoff effect）、碘缺乏、Amiodarone、Lithium 確實都可能導致甲狀腺功能低下。
    • 後半段關於懷孕婦女亞臨床性甲狀腺低能症（Subclinical Hypothyroidism, SCH）的敘述過於武斷且不完全符合指引。根據 2017 年美國甲狀腺協會（ATA）指引：
      • 若 TSH > 10 mIU/L：強烈建議治療。
      • 若 TPOAb 陽性且 TSH 大於妊娠專一參考值上限（或 > 4.0 mIU/L）：建議治療。
      • 僅在 TPOAb 陰性且 TSH 介於 2.5-10 之間時，治療效益不明顯，才屬於「可考慮但不強烈建議」。因此，並非所有 SCH 孕婦皆不建議治療。

  • B 選項：錯誤。

    • 急性化膿性甲狀腺炎（Acute suppurative thyroiditis）常見原因為梨狀竇瘻管（Pyriform sinus fistula），好發於兒童或反覆感染的成人。
    • 雖然鋇劑吞嚥檢查（Barium swallow）是診斷黃金標準，但不應在急性發炎期（acute phase）趁早進行。急性期因組織水腫，瘻管路徑容易被阻塞或壓迫，導致檢查出現偽陰性。建議應在發炎消退後（通常約 6-8 週後）再進行檢查以提高診斷率。

  • C 選項：正確。

    • 根據 2015 年 ATA 甲狀腺癌診治指引，對於低風險（Low Risk）的分化型甲狀腺癌（DTC），特別是 T1N0M0（腫瘤小於 2cm 或 4cm 且侷限於甲狀腺內，無淋巴或遠端轉移）的病人，手術全切除後不建議常規給予放射性碘（RAI）治療。
    • 多項大型研究與統合分析顯示，對於此類低風險族群，給予 RAI 並不會改善其長期存活率（Survival rate）或降低再發率（Recurrence rate）。此觀念反映了目前甲狀腺癌治療避免過度醫療（Over-treatment）的重要趨勢。

  • D 選項：錯誤。

    • 亞急性甲狀腺炎（Subacute thyroiditis, De Quervain's thyroiditis）好發年齡為 30-50 歲，但女性發生率遠高於男性（女：男約 3~5：1），而非好發於男性。
    • 後半段描述的病程（初期破壞性甲狀腺毒症：T4 上升、TSH 下降、RAI Uptake 降低）是正確的。

  • E 選項：錯誤。

    • 橋本氏甲狀腺炎（Hashimoto’s thyroiditis）病人應攝取足量但不過量的碘。鼓勵「多攝取碘」是錯誤的，因為過量的碘反而可能加重自體免疫反應或誘發甲狀腺功能低下。
    • 治療原則是針對甲狀腺功能低下給予 Levothyroxine 補充。類固醇（Steroids）並非橋本氏甲狀腺炎的常規治療，其使用與 TPOAb 抗體高低無關，僅在極少數特殊情況（如疼痛性橋本氏甲狀腺炎或 IgG4 相關疾病）才考慮使用。

答案解析

答案：C 本題最正確的選項為 C。這反映了 2015 ATA Guidelines 的核心改變：針對低風險（Low-risk）甲狀腺癌患者（如 T1N0M0），術後放射性碘殘餘去除（Remnant Ablation）不再是標準程序，因為證據顯示其無助於改善預後。這是一個極為重要的臨床觀念更新。

核心知識點

  1. 分化型甲狀腺癌 (DTC) 治療指引 (ATA 2015)：
    • 低風險 (Low Risk)：T1N0M0, 微小乳突癌 (Papillary microcarcinoma)。不建議常規使用 RAI，因不影響復發率或存活率。
    • 中風險 (Intermediate Risk)：考慮使用 (Consider)。
    • 高風險 (High Risk)：強烈建議使用 (Strongly recommend)。
  2. 亞急性甲狀腺炎 (Subacute Thyroiditis)：
    • 流行病學：女性 >> 男性，30-50 歲，常有上呼吸道感染前驅史。
    • 診斷：頸部疼痛、ESR/CRP 上升、分離現象 (T4高但RAI Uptake低)。
  3. 急性化膿性甲狀腺炎 (Acute Suppurative Thyroiditis)：
    • 解剖異常：常伴隨梨狀竇瘻管 (Pyriform sinus fistula)，左側常見。
    • 檢查時機：鋇劑攝影應在發炎緩解期進行，避免急性期水腫造成偽陰性。
  4. 懷孕期亞臨床甲狀腺低下 (SCH)：
    • 治療門檻：TSH > 10 mIU/L 或 TPOAb(+) 且 TSH > 4.0 mIU/L (或妊娠特異參考值上限)。
    • 單純 TPOAb(+) 但甲狀腺功能正常者，目前不建議常規使用 Levothyroxine (TABLET trial 證據)。

參考資料

  1. Haugen BR, et al. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid. 2016 Jan;26(1):1-133. (關於 T1N0M0 RAI 治療建議)
  2. Alexander EK, et al. 2017 Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and the Postpartum. Thyroid. 2017 Mar;27(3):315-389. (關於懷孕 SCH 治療建議)
  3. Miyauchi A, et al. Optimal timing of barium swallow examination for diagnosis of pyriform sinus fistula. AJR Am J Roentgenol. 2014;203:W666–W672. (關於梨狀竇瘻管檢查時機)
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