一位75歲男性，有第二型糖尿病與心臟衰竭病史（LVEF 38%，HFrEF）。現用藥包括 Metformin 、Bisoprolol 、 Sacubitril / Valsartan、Furosemide 與 Atorvastatin。近來出現下肢水腫惡化與輕度呼吸困難，體重增加2公斤。實驗室數據顯示：HbA1c 8.4%，eGFR 58 mL / min / 1.73m²，NT-proBNP 明顯上升。以下哪一項治療策略最不適合？

本題觀念：

本題主要測驗 第二型糖尿病合併心臟衰竭 (HFrEF) 患者的藥物治療選擇與禁忌症。特別是區分各類降血糖藥物對心臟衰竭預後（住院風險、死亡率）的影響。

選項分析：

• A. SGLT2 抑制劑可改善血糖及心衰之病程，並進一步降低心血管死亡與住院風險。

  • 正確。SGLT2 抑制劑（如 Dapagliflozin, Empagliflozin）在大型臨床試驗（DAPA-HF, EMPEROR-Reduced）中證實，不論有無糖尿病，均能顯著降低 HFrEF 患者的心衰竭住院風險及心血管死亡率。目前是 HFrEF 治療的「四柱石（The Four Pillars）」之一，強烈建議使用。

• B. 目前持續使用 Metformin 為安全且合適的選擇，不會增加心衰惡化風險。

  • 正確（相對而言）。Metformin 是 T2DM 的第一線用藥。雖然在「嚴重」急性心衰竭伴隨低氧血症或休克風險時需停用（避免乳酸中毒），但其本身對心臟衰竭是中性的（neutral），甚至觀察性研究顯示可能有益，並不會增加心衰竭惡化的風險。該病患雖有輕度呼吸困難與水腫，但 eGFR 58 (尚未達停藥標準 <30)，且若無血行動力學不穩定，續用通常是安全的。

• C. 針對血糖控制，可考慮加上 saxagliptin (DPP-4 抑制劑)。

  • 最不適合（答案）。Saxagliptin 在 SAVOR-TIMI 53 臨床試驗中顯示，會顯著增加心臟衰竭住院的風險（Heart Failure Hospitalization）。因此，2023 ESC 糖尿病與心血管疾病指引及各大心衰竭指引皆明確指出，Saxagliptin 不建議（Not recommended）使用於心臟衰竭患者（特別是 HFrEF）。若需使用 DPP-4 抑制劑，應選擇安全性已被證實為中性的 Sitagliptin 或 Linagliptin。

• D. 考量體液滯留與心衰惡化，目前不應使用 Thiazolidinedione (Pioglitazone)。

  • 正確。Thiazolidinedione (TZD) 類藥物（如 Pioglitazone, Rosiglitazone）會造成鈉水滯留（Fluid retention），顯著增加心衰竭惡化與住院風險。這類藥物在 NYHA Class III-IV 的心衰竭患者中是禁忌症（Contraindicated），一般心衰竭患者也應避免使用。選項敘述「不應使用」是正確的臨床判斷。

• E. 針對血糖控制，當其他藥物無效或有禁忌時，胰島素可作為後線使用的選擇。

  • 正確。胰島素雖然也會造成水分滯留，可能加重水腫，但在其他口服藥物無法控制血糖或有禁忌症時，仍可作為後線治療選擇，唯需密切監測水分狀態與低血糖風險。

答案解析

答案：C

本題尋找「最不適合」的策略。選項 C 建議加上 Saxagliptin，這違反了實證醫學與現行指引。Saxagliptin 是目前已知會增加心衰竭住院風險的 DPP-4 抑制劑（FDA 亦有相關警語），對於一位已經出現水腫惡化、NT-proBNP 上升的 HFrEF 病患來說，這絕對是錯誤且有害的處置。相比之下，選項 D 建議「避免使用 Pioglitazone」是正確的，因為 TZD 確實是心衰竭的禁忌用藥。

核心知識點

糖尿病合併心臟衰竭的藥物選擇原則：

1. 首選 (Benefit)：SGLT2 抑制劑 (Empagliflozin, Dapagliflozin, Sotagliflozin)。證實可降低心衰竭住院與心血管死亡風險 (Class I Recommendation)。
2. 中性/安全 (Neutral)：
   • Metformin (除非 eGFR < 30 或急性休克/缺氧)。
   • GLP-1 受體促效劑 (Liraglutide, Semaglutide 等，對 ASCVD 有益，對 HF 為中性)。
   • 部分 DPP-4 抑制劑 (Sitagliptin, Linagliptin)。
3. 有害/禁忌 (Harm/Contraindicated)：
   • Saxagliptin (DPP-4i)：增加心衰竭住院風險 (SAVOR-TIMI 53)。
   • Thiazolidinediones (TZDs) (Pioglitazone, Rosiglitazone)：造成水腫、體液滯留，心衰竭患者禁用。

參考資料

1. 2023 ESC Guidelines for the management of cardiovascular disease in patients with diabetes: Recommendations for glucose-lowering treatment in patients with heart failure.
2. SAVOR-TIMI 53 Investigators. Saxagliptin and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med. 2013.
3. FDA Drug Safety Communication: FDA adds warnings about heart failure risk to labels of type 2 diabetes medicines containing saxagliptin and alogliptin.