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114年:內專

一位63歲男性過去無特殊病史，最近因為疲倦求診。血液檢查顯示Hb 6.5 gm / dL，WBC 1450 / μL，neutrophil 25%，lymphocyte 63%，monocyte 11%，eosinophil 1%，platelet 14 K / μL，骨髓檢查顯示造血細胞極度減少，但無異常細胞的浸潤；肝、腎功能正常。下列何者為最適當之治療？

AAllogeneic hematopoietic stem cell transplantation。
BAnti-thymocyte globulin。
CSteroid。
DAnabolic hormone。
EAlpha-interferon。

詳細解析

本題觀念：

嚴重再生不良性貧血 (Severe Aplastic Anemia, SAA) 的診斷與治療策略選擇。核心決策點在於患者的年齡、體能狀況與是否有合適捐贈者。

選項分析

  • (A) Allogeneic hematopoietic stem cell transplantation (異體造血幹細胞移植)：
    • 錯誤。雖然移植是唯一能根治 SAA 的方法，但移植相關死亡率 (Transplant-related mortality, TRM) 與排斥風險 (GVHD) 隨年齡顯著增加。根據最新治療指引 (ASH 2024 Consensus, ASTCT 2024, BSH 2024)，第一線移植主要適用於年輕且體能良好的患者，並需有合適捐贈者（全相合親屬或非親屬捐贈者）。
    • 對於 60 歲以上的老年患者，移植相關風險過高，標準第一線治療為免疫抑制療法 (IST)。移植通常僅在 IST 治療失敗後的救援情境或極少數體能狀況極佳的臨床試驗中考慮。
  • (B) Anti-thymocyte globulin (抗胸腺細胞球蛋白，ATG)：
    • 正確。這是 SAA 的標準藥物治療核心。對於年長（> 50-60 歲）或無合適移植條件的 SAA 患者，標準的第一線治療為免疫抑制療法 (Immunosuppressive Therapy, IST)。
    • 標準 IST 處方組合通常包含：ATG + Cyclosporine (環孢素)，近年指引建議可加上 Eltrombopag (Thrombopoietin receptor agonist) 以提高反應率（三藥組合）。本題選項中 ATG 代表了此標準療法的關鍵成分，是 63 歲患者最適當的起始治療。
  • (C) Steroid (類固醇)：
    • 錯誤。類固醇在 SAA 治療中主要用於預防 ATG 引起的血清病 (Serum sickness)，單獨使用類固醇對恢復骨髓造血功能無效，且長期高劑量使用副作用大，不應作為單一治療藥物。
  • (D) Anabolic hormone (同化性類固醇，如 Danazol)：
    • 錯誤。雄性素僅用於無法接受移植或 IST 的患者、非重度再生不良性貧血、或端粒酶疾病 (Telomeropathy) 患者。在 SAA 的第一線治療中，其療效遠不如 IST，屬於後線或姑息性療法。
  • (E) Alpha-interferon (干擾素)：
    • 錯誤。干擾素主要用於骨髓增生性腫瘤 (MPN) 如真性紅血球增生症 (PV)、CML 或病毒性肝炎，對再生不良性貧血不僅無治療效果，更有已記錄的病例顯示 IFN-α 可誘發或加重再生不良性貧血（骨髓抑制副作用），屬於禁忌用藥。

答案解析

患者 63 歲，表現為全血球減少 (Pancytopenia)，骨髓切片顯示細胞極度減少 (Hypocellular) 且無異常細胞浸潤，符合嚴重再生不良性貧血 (SAA) 的診斷。

根據現行 SAA 治療指引 (Treatment Algorithm, 2024)：

  1. 年輕（< 40-50 歲）且體能良好：
    • 有全相合親屬捐贈者 (MSD) → 首選異體造血幹細胞移植 (HSCT)
    • 無 MSD 但有全相合非親屬 (MUD) 或 Haplo 捐贈者 → 新版指引建議優先考慮移植（優於 IST），適用於有經驗的中心
  2. 年長（> 50-60 歲）或體能不佳、無合適捐贈者：首選免疫抑制療法 (IST)，即 ATG + Cyclosporine (+/- Eltrombopag)。

由於該患者已 63 歲，屬於老年族群，移植風險過高，因此標準治療應選擇 IST。選項中唯一符合 IST 核心藥物的是 (B) Anti-thymocyte globulin。

核心知識點

  1. SAA 診斷標準 (Modified Camitta Criteria)：
    • 骨髓細胞含量 (Cellularity) < 25%。
    • 且符合以下至少兩項：
      • 嗜中性白血球 (ANC) < 500 /μL
      • 血小板 (Platelet) < 20,000 /μL
      • 絕對網狀紅血球數 (ARC) < 60,000 /μL（或校正後 < 1%）
  2. 治療分流（2024 更新）：
    • 年齡是決定治療的重要因素，但 2024 ASTCT 指引已不再使用硬性的 40 歲分界線。
    • 年輕體能佳 + MSD → HSCT（第一線，強烈建議）
    • 年輕體能佳 + 無 MSD → 替代捐贈者 HSCT（MUD/Haplo）優先於 IST（新版建議）
    • 年長 (> 50-60 歲) 或無移植條件 → IST (ATG + CsA ± Eltrombopag)（第一線）
  3. IST 藥物機轉：
    • ATG：T細胞消耗與免疫調節（去除攻擊骨髓幹細胞的 T 細胞）
    • Cyclosporine：鈣調神經磷酸酶抑制劑 (Calcineurin inhibitor)，抑制 T 細胞活化
    • Eltrombopag：TPO-RA，直接刺激造血幹細胞增生（現在多建議加入一線治療）

參考資料

  1. Consensus recommendations for severe aplastic anemia – Blood Advances / ASH 2024
  2. Guidelines for the diagnosis and management of adult aplastic anaemia – British Society for Haematology 2024
  3. Allogeneic HCT for Severe Aplastic Anemia: Evidence-Based Guidelines – ASTCT 2024
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