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114年:內專

一位70歲病人被發現白血球數目增多，其Hb為13.2 gm/dL，白血球72800/μL，其中lymphocyte 86%，neutrophil 11.5%，monocyte 1.5%，eosinophil 1%, 血小板165 K/μL。身體檢查顯示頸部及腋下淋巴結腫大，約2~3公分，脾臟在左肋下緣1指幅可觸摸到；流氏細胞儀分析證實為B細胞慢性淋巴性白血病，病人無特殊不適。下列何者為對此病人最適當的治療？

AIbrutinib。
BVenetoclax。
CChlorambucil。
DSteroid。
EWatchful waiting。

詳細解析

本題觀念：

本題考查的是 慢性淋巴性白血病 (Chronic Lymphocytic Leukemia, CLL) 的臨床分期與治療指引，特別是針對 無症狀 (Asymptomatic) 病人的處置原則。

核心觀念在於 CLL 是一種進展緩慢的疾病，對於早期或中其分期（Rai stage 0-II 或 Binet stage A-B）且無症狀的病人，目前的標準治療是 觀察與等待 (Watchful waiting)。治療僅保留給出現「活動性疾病 (Active disease)」徵兆的病人，單純的白血球數目增高並非治療的適應症。

選項分析

  • A. Ibrutinib：
    • 錯誤。Ibrutinib 是一種 BTK 抑制劑，是目前 CLL 的主流標靶藥物之一，療效優異。然而，根據 iwCLL (International Workshop on CLL) 指引，標靶治療僅適用於符合治療適應症（如骨髓衰竭、巨大脾腫大、嚴重症狀等）的病人。對於無症狀病人，提早使用 Ibrutinib 並不能延長總存活期 (Overall Survival)，反而增加副作用風險及醫療成本。
  • B. Venetoclax：
    • 錯誤。Venetoclax 是一種 BCL-2 抑制劑，同樣是用於治療具備適應症的 CLL 病人（通常是一線或復發型）。與 Ibrutinib 同理，目前證據不支持在無症狀階段提早使用此藥物。
  • C. Chlorambucil：
    • 錯誤。這是一種烷化劑化療藥物，過去常用於老年或共病較多的 CLL 病人。現在已多被標靶藥物取代或與抗 CD20 單株抗體合併使用。無論如何，化療藥物副作用大，絕對不建議用於無症狀且病情穩定的病人。
  • D. Steroid：
    • 錯誤。類固醇通常用於治療 CLL 併發的自體免疫溶血性貧血 (AIHA) 或免疫性血小板低下 (ITP)。題目中病人的 Hb 與血小板皆正常，無溶血證據，故不適用。
  • E. Watchful waiting：
    • 正確。
    • 分期判斷：
      • Rai Staging：病人有淋巴球增多 + 淋巴結腫大 + 脾臟腫大，且 Hb/Plt 正常，屬於 Rai Stage II (Intermediate risk)。
      • Binet Staging：病人頸部、腋下、脾臟受侵犯，共 3 個區域，屬於 Binet Stage B。
    • 治療決策：根據 NCCN 及 iwCLL 指引，Rai Stage 0-II 或 Binet Stage A-B 的病人，若無「活動性疾病」(Active disease) 徵兆（如體重減輕、發燒、盜汗、骨髓衰竭、快速淋巴球倍增、巨大或壓迫性腫塊），標準處置即為 觀察與等待。即使白血球數值高達 72,800/μL，只要沒有症狀或快速惡化，就無需治療。

答案解析

該病人確診為 B-cell CLL。雖然白血球數目顯著升高 (72,800/μL)，且有淋巴結及脾臟腫大，但其 血紅素 (Hb 13.2) 與血小板 (Plt 165K) 皆在正常範圍，顯示尚無骨髓衰竭現象。 此外，淋巴結約 2-3 公分（未達巨大標準 >10cm），脾臟肋下 1 指幅（未達巨大標準 >6cm below costal margin），且病人 「無特殊不適」 (Asymptomatic)。

根據 2024-2025 年的最新治療共識（如 iwCLL guidelines），無症狀的早期至中期 CLL 病人（Rai 0-II, Binet A-B），提早治療並不會改善存活率。因此，(E) Watchful waiting 是最合適的處置。

核心知識點

  1. CLL 治療適應症 (Indications for Treatment per iwCLL Guidelines)：

    • 必須有「活動性疾病 (Active Disease)」才需治療，條件包括：
      • 進行性骨髓衰竭：貧血 (Hb < 10 g/dL) 或血小板低下 (Plt < 100k/μL)。
      • 巨大 (>6 cm 肋下) 或進行性/有症狀的脾腫大。
      • 巨大 (>10 cm) 或進行性/有症狀的淋巴結腫大。
      • 淋巴球數目快速增加：倍增時間 < 6 個月 (且起始數值 > 30k) 或 2 個月內增加 > 50%。
      • 對類固醇治療無效的自體免疫併發症 (AIHA, ITP)。
      • 嚴重的疾病相關症狀 (B symptoms)：體重減輕 >10%、嚴重疲倦、發燒、盜汗。
    • 陷阱提醒：單純的白血球/淋巴球數值很高 (High WBC count) 不是治療適應症。

  2. CLL 分期系統 (需熟記)：

    • Rai Staging：
      • 0: 僅淋巴球增多 (Lymphocytosis)。
      • I: + 淋巴結腫大 (Lymphadenopathy)。
      • II: + 肝或脾腫大 (Hepato/Splenomegaly)。
      • III: + 貧血 (Hb < 11)。
      • IV: + 血小板低下 (Plt < 100k)。
    • Binet Staging：
      • A: 受犯區域 < 3，無貧血/血小板低下。
      • B: 受犯區域 ≥ 3，無貧血/血小板低下。
      • C: 有貧血 (Hb<10) 或 血小板低下 (Plt<100k)。
      • (受犯區域 5 處：頸、腋、鼠蹊淋巴結、肝、脾)

參考資料

  1. iwCLL guidelines for diagnosis, indications for treatment, response assessment, and supportive management of CLL. Blood (2018). (此為目前臨床治療指引的黃金標準).
  2. NCCN Guidelines Version 1.2025 - Chronic Lymphocytic Leukemia/Small Lymphocytic Lymphoma.
  3. CLL12 trial: Langerbeins, P., et al. "Ibrutinib into the first-line treatment of patients with asymptomatic early stage chronic lymphocytic leukemia (CLL): primary endpoint analysis of the phase 3 CLL12 trial." (證實無症狀者提早用藥無助益).
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