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114年:內專

一位65歲病人因腹痛被送到急診室，電腦斷層顯示retroperitoneal hematoma。抽血檢查顯示Hb 10 gm/dL，WBC 10500/μL，platelet 165 K/μL；PT INR 1.1，aPTT 40” (正常對照27”)，mixing test與正常血漿混合後aPTT 37”。這位病人腹部出血的原因最可能為?

AHereditary factor VIII deficiency。
BHereditary factor VII deficiency。
CAcquired inhibitor to factor VIII。
DAcquired inhibitor to factor VII。
EAntiphospholipid antibody syndrome。

詳細解析

本題觀念：

本題主要測驗考生對於孤立性 aPTT 延長 (Isolated prolonged aPTT) 的鑑別診斷能力，特別是混合試驗 (Mixing test) 的判讀，以及後天性血友病 A (Acquired Hemophilia A) 的臨床表現特徵。

選項分析

  • A. Hereditary factor VIII deficiency (遺傳性第八凝血因子缺乏症 / A 型血友病)：

    • 錯誤原因：
      1. 混合試驗結果不符：單純的因子缺乏（Deficiency），在加入正常血漿（含 100% 因子）混合後，理論上會將因子濃度補足至 ~50%，足以使 aPTT 矯正至正常範圍（Correct to normal）。本題病人混合後 aPTT 仍為 37 秒（正常對照 27 秒），顯示並未完全矯正，提示有抑制物 (Inhibitor) 存在。
      2. 臨床病史：遺傳性重度血友病通常在幼年就會發病，且典型表現為關節出血 (Hemarthrosis)。病人 65 歲才發病且表現為後腹腔血腫，不符合遺傳性病史。

  • B. Hereditary factor VII deficiency (遺傳性第七凝血因子缺乏症)：

    • 錯誤原因：Factor VII 屬於外在路徑 (Extrinsic pathway)，缺乏時會導致 PT 延長，但 aPTT 應為正常。本題病人 PT 正常 (INR 1.1)，aPTT 延長，故排除。

  • C. Acquired inhibitor to factor VIII (後天性第八凝血因子抑制物 / 後天性血友病 A)：

    • 正確原因：
      1. 實驗室檢查：孤立性 aPTT 延長（PT 正常），且混合試驗無法矯正 (Mixing test fails to correct)，這是典型凝血因子抑制物的表現。其中針對 Factor VIII 的抗體最為常見。
      2. 臨床表現：老年人（65歲）出現突發性軟組織出血（如後腹腔血腫、大片皮下瘀青、肌肉血腫），是後天性血友病 A 的典型特徵。這類病人較少見關節出血，但常有危及生命的深部組織出血。

  • D. Acquired inhibitor to factor VII (後天性第七凝血因子抑制物)：

    • 錯誤原因：針對 Factor VII 的抑制物會導致 PT 延長。本題 PT 正常，故排除。

  • E. Antiphospholipid antibody syndrome (抗磷脂症候群, APS)：

    • 錯誤原因：
      1. 雖然 APS 患者的 Lupus Anticoagulant 也會造成 aPTT 延長且混合試驗無法矯正（表現像 inhibitor），但其臨床特徵主要是血栓 (Thrombosis) 或反覆流產，極少造成出血（除非合併嚴重血小板低下或凝血酶原缺乏）。
      2. 病人表現為嚴重的後腹腔出血，臨床上應優先考慮後天性血友病。

答案解析

正確答案：C

  1. 判讀凝血數據：
    • PT/INR 正常：排除外在路徑 (Factor VII) 與共同路徑 (II, V, X, Fibrinogen) 的嚴重缺乏。
    • aPTT 延長 (40")：問題出在內在路徑 (Factor VIII, IX, XI, XII)。
  2. 判讀混合試驗 (Mixing Test)：
    • 病人血漿與正常血漿 1:1 混合後，aPTT 為 37"（正常對照 27"）。
    • 雖然數值略有下降，但距離正常值仍有顯著差距（未矯正）。無法矯正 (Failure to correct) 代表病人血漿中存在抑制物 (Inhibitor)，中和了正常血漿中的凝血因子。
  3. 綜合臨床表現：
    • 65 歲老年人 + 突發性嚴重出血 (後腹腔血腫) + 內在路徑抑制物。
    • 這是 Acquired Hemophilia A (因產生 Factor VIII 自體抗體) 的教科書級表現。APS (選項 E) 雖有類似的實驗室數據，但臨床以血栓為主，與本題的嚴重出血不符。

核心知識點

  1. 後天性血友病 A (Acquired Hemophilia A, AHA)：
    • 成因：產生對抗 Factor VIII 的自體免疫抗體 (Autoantibody)。
    • 好發族群：老年人、產後婦女、自體免疫疾病患者、惡性腫瘤患者。
    • 臨床症狀：軟組織大出血（皮膚瘀青、肌肉血腫、後腹腔出血、腸胃道出血）。與遺傳性血友病不同，AHA 較少見關節積血 (Hemarthrosis)。
    • 診斷關鍵：
      • Isolated prolonged aPTT。
      • Mixing Test：無法矯正 (Not corrected)。
      • 確診：測量 FVIII 活性降低 + 檢測出 FVIII 抑制物 (Bethesda assay)。
  2. 混合試驗 (Mixing Test) 判讀原則：
    • 矯正 (Corrected)：暗示凝血因子缺乏 (Factor Deficiency)。
    • 不矯正 (Not Corrected)：暗示存在抑制物 (Inhibitor)（如 Factor inhibitor 或 Lupus anticoagulant）。

臨床重要性

後天性血友病 A 雖然罕見，但死亡率極高（可達 20% 以上），常因誤診或延遲診斷而致命。對於沒有出血病史的老年人，若出現不明原因的 aPTT 延長合併出血症狀，必須將此病列為首要鑑別診斷，並避免進行侵入性檢查（如活檢），以免加重出血。治療需包括止血治療（使用 Bypassing agents 如 rFVIIa 或 FEIBA）與免疫抑制治療（清除抗體）。

參考資料

  1. Tiede A, et al. International recommendations on the diagnosis and treatment of acquired hemophilia A. Haematologica. 2020.
  2. Cleveland Clinic Laboratories. Mixing Study, Incubated Activated Partial Thromboplastin Time (APTT).
  3. Medscape. Acquired Hemophilia Workup.
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