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114年:內專

急性骨髓性白血病人帶有下列何種染色體或基因突變者預後較差？ (1) t(6;9)(p23;q34) (2) t(9;22)(q34;q11) (3) inv(3)(q21q26) (4) mutated TP53

A(1)+(2)。
B(2)+(4)。
C(1)+(2)+(3)。
D(2)+(3)+(4)。
E(1)+(2)+(3)+(4)。

詳細解析

本題觀念：

本題考查的是 急性骨髓性白血病 (Acute Myeloid Leukemia, AML) 的風險分層 (Risk Stratification) 與預後因子。根據目前國際上最通用的 2022 European LeukemiaNet (ELN) 指引，AML 的細胞遺傳學 (Cytogenetics) 和分子生物學 (Molecular genetics) 變異被分為三大風險群：良好 (Favorable)、中等 (Intermediate) 和 不良 (Adverse)。

選項分析

本題詢問何者預後較差 (即屬於 Adverse risk)，我們依據 ELN 2022 指引逐一檢視：

  • (1) t(6;9)(p23;q34)：
    • 此轉位導致 DEK::NUP214 融合基因。
    • 在 ELN 2022 指引中明確歸類為 不良預後 (Adverse risk)。此類病患通常對化療反應較差，且復發率高。
  • (2) t(9;22)(q34;q11)：
    • 此為費城染色體 (Philadelphia chromosome)，產生 BCR::ABL1 融合基因。
    • 雖然主要見於 CML 和 ALL，但在 de novo AML 中極為罕見 (<1%)。在 ELN 2022 指引中，帶有此變異的 AML 被歸類為 不良預後 (Adverse risk)。需注意臨床上要與 CML 的骨髓急變期 (Blast crisis) 做鑑別，但兩者預後皆不佳。
  • (3) inv(3)(q21q26)：
    • 此變異涉及 3q26 位點的 MECOM (舊稱 EVI1) 基因與 3q21 的 GATA2 增強子重組，導致 EVI1 過度表現。
    • 這包括 inv(3)(q21.3q26.2) 或 t(3;3)(q21.3;q26.2)。在 ELN 2022 指引中歸類為 不良預後 (Adverse risk)，臨床特徵常伴隨高血小板或異常巨核細胞，對傳統化療反應極差。
  • (4) mutated TP53：
    • TP53 突變 (通常伴隨複雜核型 Complex karyotype) 是 AML 中最強的 不良預後 (Adverse risk) 因子之一。
    • ELN 2022 特別將 "AML with mutated TP53" 列為一個獨立的高風險次分類，其緩解率低且極易復發。

答案解析

根據 2022 ELN AML 風險分層建議：

  • (1) t(6;9)、(2) t(9;22)、(3) inv(3) 與 (4) mutated TP53 全部都被歸類在 Adverse Risk (不良預後) 群組。

因此，選項 E. (1)+(2)+(3)+(4) 是正確答案。

核心知識點

考生應熟記 ELN 2022 AML 風險分層 的關鍵變異：

  1. Favorable (良好):
    • t(8;21) (RUNX1::RUNX1T1)
    • inv(16) 或 t(16;16) (CBFB::MYH11)
    • Mutated NPM1 (無 FLT3-ITD)
    • bZIP in-frame mutated CEBPA
  2. Adverse (不良):
    • t(6;9)(p23;q34) (DEK::NUP214)
    • t(9;22)(q34;q11) (BCR::ABL1)
    • inv(3) 或 t(3;3) (GATA2, MECOM)
    • Mutated TP53
    • t(v;11q23.3) (KMT2A rearranged)
    • t(8;16)(p11;p13) (KAT6A::CREBBP)
    • Complex karyotype (複雜核型)
    • Monosomy 5 or 7, del(5q), del(7q), del(17p)
    • Mutated ASXL1, BCOR, EZH2, RUNX1, SF3B1, SRSF2, STAG2, U2AF1, ZRSR2 (MR-gene mutations)

參考資料

  1. Döhner H, et al. Diagnosis and management of AML in adults: 2022 recommendations from an international expert panel on behalf of the ELN. Blood. 2022;140(12):1345–1377. (Table 6 specifically lists all 4 options under Adverse Risk)
  2. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®) for Acute Myeloid Leukemia V.3.2024.
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