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114年:內專

一名60歲男性，因胰臟腺癌住院接受化療，期間突然出現右側肢體無力。腦部MRI顯示多處散在性急性缺血病灶，無心房顫動病史。關於此臨床情境的治療或診斷原則，下列何者正確？

A主要為腫瘤細胞局部侵犯腦部血管所致。
B腫瘤相關中風應避免使用靜脈血栓溶解治療（rtPA）。
C可考慮低分子量肝素（LWH）為中風後抗血栓藥物。
D由於血管再通率不佳，腫瘤相關中風不建議進行動脈血栓移除治療（endovascular thrombectomy）。
ED-dimer 在腫瘤相關中風無明確臨床意義，僅反應可能併有深部靜脈栓塞（DVT）。

詳細解析

本題觀念：

本題考查的核心觀念是癌症相關中風（Cancer-associated stroke），特別是與**Trousseau 症候群（Trousseau's syndrome）**相關的高凝血狀態（Hypercoagulability）。

胰臟癌（Pancreatic adenocarcinoma）是典型會分泌黏蛋白（Mucin）的腺癌，極易引發高凝血狀態，導致非細菌性血栓性心內膜炎（Non-bacterial thrombotic endocarditis, NBTE）。這些無菌性血栓脫落後會造成腦部多處血管栓塞。

臨床特徵包括：

  1. 影像學：MRI DWI 顯示多發性、散在性、涉及多個血管流域（Multiple vascular territories）的急性缺血病灶（又稱 Three-territory sign）。
  2. 實驗室檢查：D-dimer 顯著升高。
  3. 病史：無心房顫動（Afib）或其他常見栓塞來源。

選項分析

  • A: 主要為腫瘤細胞局部侵犯腦部血管所致。

    • 錯誤。雖然腫瘤轉移可能發生，但在胰臟癌合併急性中風且 MRI 顯示「多處散在性急性缺血病灶」的情境下，最主要的機轉是高凝血狀態導致的栓塞（Embolism），源頭通常是心臟瓣膜上的無菌性血栓（NBTE）或系統性高凝血狀態，而非腫瘤細胞直接侵犯血管。

  • B: 腫瘤相關中風應避免使用靜脈血栓溶解治療（rtPA）。

    • 錯誤。根據最新的國際腦中風指引（如 AHA/ASA, ESO），活動性癌症（Active cancer）並非靜脈血栓溶解劑（IV rtPA）的絕對禁忌症。雖然癌症患者出血風險較高，且預後可能較差，但若預期壽命大於 6 個月且無其他出血禁忌（如腦轉移出血、凝血功能嚴重異常、近期大手術），仍可評估使用。指引通常建議 "May be reasonable" 或 "Considered in selected patients"，而非絕對 "避免"。

  • C: 可考慮低分子量肝素（LWH）為中風後抗血栓藥物。

    • 正確。針對癌症相關的高凝血狀態（Trousseau 症候群）所致的中風，傳統抗血小板藥物（Aspirin/Clopidogrel）效果不佳。治療首選通常是抗凝血劑。雖然 DOACs（新型口服抗凝血劑）在靜脈血栓（VTE）的使用越來越普遍，但在癌症相關的動脈栓塞（中風）預防上，低分子量肝素（LMWH） 長期以來被視為標準治療或首選考慮，特別是在像胰臟癌這種高血栓風險的癌症中。有些指引（如加拿大中風指引）明確指出在癌症相關高凝血狀態下，考慮抗凝血治療優於抗血小板藥物，且 LMWH 為優先選項。

  • D: 由於血管再通率不佳，腫瘤相關中風不建議進行動脈血栓移除治療（endovascular thrombectomy）。

    • 錯誤。研究顯示，癌症患者接受動脈血栓移除術（EVT）的血管再通率（Recanalization rate）與非癌症患者相當。雖然因為癌症本身的共病導致長期預後（死亡率）較高，但 EVT 仍能有效減少中風後的神經功能缺損。目前的指引並未將癌症列為 EVT 的禁忌症，反而建議符合條件者應接受治療。

  • E: D-dimer 在腫瘤相關中風無明確臨床意義，僅反應可能併有深部靜脈栓塞（DVT）。

    • 錯誤。D-dimer 的顯著升高是癌症相關中風的重要生物標記。它反映了系統性的高凝血狀態及纖維蛋白溶解亢進。在臨床上，若中風患者 D-dimer 異常高（遠高於一般心房顫動或動脈硬化型中風），強烈提示潛在的隱匿性惡性腫瘤（Occult malignancy）或癌症相關凝血病變。因此具有高度的鑑別診斷意義。

答案解析

本題描述了一位胰臟癌患者，出現多發性腦栓塞且無心房顫動，符合 Trousseau 症候群 引起的中風。此類中風的病理機轉為高凝血狀態導致的栓塞。

  • 治療原則上，需針對高凝血狀態進行抗凝血治療。
  • 低分子量肝素（LMWH） 是此類情境下最被推薦的次級預防藥物（Evidence Level C/Expert Consensus），因其抗血栓效果穩定且與化療藥物交互作用較少。
  • 其他選項均與現行醫學證據相悖。

故正確答案為 C。

核心知識點

  1. 癌症相關中風（Cancer-associated Stroke）：常見於腺癌（胰臟、肺、卵巢），機轉為高凝血狀態（Hypercoagulability）引發的 NBTE（Non-bacterial thrombotic endocarditis）。
  2. 影像特徵：MRI DWI 顯示 Three-territory sign（雙側、前後循環多發性小梗塞）。
  3. 生物標記：D-dimer 顯著升高 是關鍵特徵。
  4. 治療策略：
    • 急性期：IV rtPA 需謹慎但非絕對禁忌；EVT 應積極進行。
    • 次級預防：針對高凝血機轉，首選 Anticoagulation。LMWH 是經典首選，DOACs 亦有研究但在高栓塞風險（如胰臟癌）時 LMWH 證據較穩固。避免單純使用抗血小板藥物。

參考資料

  1. Canadian Stroke Best Practice Recommendations: Cancer Associated Ischemic Stroke (2022) - 確認 LMWH 為優先考慮。
  2. 2021 European Stroke Organisation (ESO) Guidelines on Intravenous Thrombolysis for Acute Ischemic Stroke - 確認癌症非絕對禁忌。
  3. Mechanisms and Management of Cancer-Associated Stroke, Stroke 2021 - 病理機轉與 MRI 特徵。
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