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114年:內專

下列有關皮膚黑色素細胞癌 (cutaneous melanoma) 的治療何者正確? (1) 初診斷的第1~2期皮膚黑色素細胞癌 (cutaneous melanoma)，首選治療為廣泛切除手術治療。 (2) 對於轉移性黑色素細胞癌，最常用的治療方式為化學治療 (chemotherapy)，其次為免疫治療 (immunotherapies) 與標靶治療 (targeted therapies)。 (3) 轉移性黑色素細胞癌目前常用的標靶治療 (targeted therapies) 藥品包括BRAF抑制劑與表皮生長因子受體 (EGFR) 抑制劑。 (4) 轉移性黑色素細胞癌目前常用的BRAF inhibitors包括vemurafenib、 dabrafenib與trametinib。 (5) 轉移性黑色素細胞癌目前常用的免疫治療 (immunotherapies) 藥品為immune T-cell checkpoint inhibitors，包括 ipilimumab、nivolumab與 pembrolizumab。

A(1)+(2)+(3)。
B(1)+(3)+(5)。
C(1)+(2)+(4)+(5)。
D(1)+(4)+(5)。
E(1)+(5)。

詳細解析

本題觀念：

本題考查皮膚黑色素細胞癌 (Cutaneous Melanoma) 的分期治療原則，以及針對轉移性黑色素瘤的標靶治療與免疫治療藥物分類。這是內科專科與腫瘤科非常核心的考點，特別是藥物機轉與分類的精確性。

選項分析

  • (1) 初診斷的第1~2期皮膚黑色素細胞癌，首選治療為廣泛切除手術治療。

    • 正確。對於早期 (Stage I-II) 黑色素瘤，標準治療是廣泛性切除手術 (Wide Local Excision)。根據腫瘤厚度 (Breslow thickness) 決定切除邊界 (margin)，通常不需要進行系統性治療 (化療、標靶或免疫治療)，除非是高風險的第2期可能考慮輔助性治療 (Adjuvant therapy)。

  • (2) 對於轉移性黑色素細胞癌，最常用的治療方式為化學治療，其次為免疫治療與標靶治療。

    • 錯誤。目前的治療指引 (如 NCCN, ESMO) 已發生重大典範轉移。對於轉移性 (Stage IV) 黑色素瘤，首選治療是免疫檢查點抑制劑 (Immunotherapy) 或針對 BRAF 突變的標靶治療 (Targeted Therapy)。
    • 化學治療 (如 Dacarbazine) 效果較差，目前僅列為後線救援治療或姑息性治療，絕非最常用或首選。

  • (3) 轉移性黑色素細胞癌目前常用的標靶治療藥品包括 BRAF 抑制劑與表皮生長因子受體 (EGFR) 抑制劑。

    • 錯誤。黑色素瘤常用的標靶治療是針對 MAPK路徑，即 BRAF 抑制劑 與 MEK 抑制劑。
    • EGFR 抑制劑 (如 Gefitinib, Erlotinib) 主要用於非小細胞肺癌或大腸直腸癌，並非黑色素瘤的標準治療。雖然極少數黑色素瘤可能有 c-KIT 突變 (使用 c-KIT 抑制劑如 Imatinib)，但絕不包含 EGFR 抑制劑。

  • (4) 轉移性黑色素細胞癌目前常用的 BRAF inhibitors 包括 vemurafenib、dabrafenib 與 trametinib。

    • 錯誤。這是藥理分類的陷阱題。
    • Vemurafenib 和 Dabrafenib 是 BRAF 抑制劑。
    • Trametinib 是 MEK 抑制劑 (MEK1/2 inhibitor)。
    • 雖然臨床上常將 BRAF 抑制劑與 MEK 抑制劑合併使用 (例如 Dabrafenib + Trametinib)，但在藥理分類上 Trametinib 不屬於 BRAF 抑制劑。

  • (5) 轉移性黑色素細胞癌目前常用的免疫治療藥品為 immune T-cell checkpoint inhibitors，包括 ipilimumab、nivolumab 與 pembrolizumab。

    • 正確。這些是目前核准的標準免疫檢查點抑制劑：
      • Ipilimumab: 抗 CTLA-4 單株抗體。
      • Nivolumab, Pembrolizumab: 抗 PD-1 單株抗體。

答案解析

綜合以上分析：

  • 正確敘述為：(1)、(5)。
  • 錯誤敘述為：(2) (化療非首選)、(3) (EGFR非標靶)、(4) (Trametinib 為 MEK inhibitor)。

因此，正確選項組合為 (E) (1)+(5)。

核心知識點 (考前重點整理)

  1. 早期治療 (Stage I-II)：

    • 廣泛切除手術 (Wide Excision) 是黃金標準。
    • 視厚度決定切除邊界 (例如厚度 >2mm 通常切 2cm)。
    • 可考慮前哨淋巴結切片 (Sentinel Lymph Node Biopsy) 進行分期。

  2. 晚期/轉移性治療 (Stage III-IV)：

    • 第一線治療：
      • 免疫治療 (Immunotherapy)：無論 BRAF 狀態皆可用。
        • Anti-PD-1: Nivolumab, Pembrolizumab (單用或合併)。
        • Anti-CTLA-4: Ipilimumab (通常與 Nivolumab 併用)。
      • 標靶治療 (Targeted Therapy)：僅限 BRAF V600 突變陽性 病患。
        • 標準為 BRAF 抑制劑 + MEK 抑制劑 雙藥組合 (Combo)。
    • 化學治療 (Chemotherapy)：如 Dacarbazine，僅用於後線或無藥可用時。

  3. 藥物分類速記：

    • BRAF Inhibitors (-rafenib): Vemurafenib, Dabrafenib, Encorafenib.
    • MEK Inhibitors (-metinib): Trametinib, Cobimetinib, Binimetinib.
    • PD-1 Inhibitors: Nivolumab, Pembrolizumab.
    • CTLA-4 Inhibitor: Ipilimumab.

參考資料

  1. NCCN Guidelines for Melanoma: Cutaneous - 提供最新的分期治療與藥物指引。
  2. ESMO Clinical Practice Guidelines for Cutaneous Melanoma - 歐洲腫瘤學會指引，確認化療地位下降與標靶/免疫治療為首選。
  3. FDA Approved Drugs for Melanoma - 確認 Trametinib 之藥理分類為 MEK inhibitor。
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