張先生 170 公分，88 公斤，使用腹膜透析治療後因蛋白質流失多，血液白蛋白濃度低但是體重卻一直增加，有關他的每日飲食熱量建議應如何調整？

本題觀念：

本題考查的是腹膜透析（Peritoneal Dialysis, PD）病人的營養照護與熱量計算。腹膜透析病人因為透析液中含有高濃度的葡萄糖（Glucose）作為滲透劑，腹膜會吸收其中約 60-80% 的葡萄糖，這會提供額外的熱量（每日約 400-800 大卡不等）。對於體重持續增加且過重的病人，必須將這部分「隱形熱量」納入總熱量計算中，從飲食攝取中扣除，以避免肥胖及相關代謝併發症。

選項分析

• A. 30～35 kcal/kg加上透析時蛋白質流失的熱量：錯誤。 雖然腹膜透析病人每日會從透析液流失約 5-15 克蛋白質（腹膜炎時更多），需要增加蛋白質攝取量（建議 1.2-1.3 g/kg/day），但題幹指出病人「體重一直增加」，顯示其總熱量攝取已經過剩。若再「加上」額外熱量，會加劇肥胖。標準熱量建議（30-35 kcal/kg）通常已足以維持氮平衡，重點在於蛋白質的「質與量」而非額外增加總熱量。
• B. 30～35 kcal/kg加上代謝透析液消耗的熱量：錯誤。 這敘述不合邏輯。透析液是提供熱量（葡萄糖吸收）而非單純消耗熱量。且 30-35 kcal/kg 本身就是針對透析病人建議的總熱量需求，不需要再額外加上代謝消耗。
• C. 30～35 kcal/kg扣除由透析液吸收的脂肪熱量：錯誤。 腹膜透析液的主要滲透劑是**葡萄糖（Dextrose）**或艾考糊精（Icodextrin），並不含脂肪。因此無法扣除脂肪熱量。
• D. 30～35 kcal/kg扣除由透析液吸收的葡萄量熱量：正確。 根據 KDOQI 與國內外營養指引，腹膜透析病人的總熱量需求建議為每日 30-35 kcal/kg（視年齡、活動量與體重狀況調整）。由於透析液中的葡萄糖會被腹膜吸收（每公克葡萄糖提供約 3.4-4 大卡熱量），這部分熱量必須算在總攝取量內。 計算公式為：飲食熱量 = 總熱量需求 - 透析液吸收的葡萄糖熱量。 張先生體重 88 公斤（BMI > 30，屬肥胖），且體重持續增加，顯示熱量過剩，因此在規劃每日「飲食」熱量時，必須將透析液提供的熱量扣除，以限制總熱量攝取，控制體重。

答案解析

正確答案為 D。

張先生雖然白蛋白低（可能源於透析流失或發炎），但他體重過重且持續增加，主要問題在於總熱量攝取大於消耗。腹膜透析液中的葡萄糖是顯著的熱量來源，若飲食未扣除這部分，極易導致肥胖及高三酸甘油酯血症。因此，營養師在建議「每日飲食熱量」時，應先計算病人的總熱量需求（30-35 kcal/kg 理想體重），再扣除估算出的透析液葡萄糖吸收熱量，才是病人實際應該「吃」進去的熱量。

核心知識點

1. 腹膜透析熱量計算：
   • 總熱量目標：30-35 kcal/kg/day（以理想體重 IBW 計算；老年人或活動量低者可為 30 kcal/kg）。
   • 隱形熱量：透析液葡萄糖吸收率約 60-80%。
   • 飲食建議：飲食熱量 = 總需求 - 葡萄糖吸收熱量。
2. 蛋白質需求：因腹膜通透性導致蛋白質流失，PD 病人蛋白質需求較高，為 1.2-1.3 g/kg/day（高於血液透析的 1.1-1.2 g/kg/day）。
3. 體重管理：PD 病人常見體重增加，需鑑別是水腫（液體滯留）還是肥胖（脂肪堆積）。本題強調「體重一直增加」且涉及熱量調整，指向脂肪堆積問題，需限制醣類與總熱量。

參考資料

1. KDOQI Clinical Practice Guideline for Nutrition in CKD: 2020 Update: 建議透析病人總能量攝取為 25-35 kcal/kg，並需考量透析液葡萄糖的熱量貢獻。
2. 台灣腎臟醫學會/各大醫院衛教單張：腹膜透析飲食原則明確指出「透析液含有葡萄糖...需由營養師評估後扣除此部分熱量，避免肥胖」。
3. Nutritional Management of Renal Disease (4th Ed): Peritoneal Dialysis chapter regarding energy intake from dialysate.