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115年:骨科物治(1)

患者出現尿失禁、排尿困難或鞍狀麻木（ saddle anesthesia ）等現象，最有可能的是下列那一類腰椎椎間盤突出？

A側向突出（ lateral protrusion ）
B後向大突出（ posterior large protrusion ）
C外後向突出（ posterolateral protrusion ）
D前向大突出（ anterior large protrusion ）

詳細解析

本題觀念：

本題的核心醫學觀念為 馬尾症候群 (Cauda Equina Syndrome, CES) 及其對應的椎間盤突出類型。 馬尾症候群是一種神經外科急症，發生於腰椎椎管內的馬尾神經根受到嚴重壓迫。馬尾神經 (Cauda Equina) 負責支配骨盆腔器官（膀胱、直腸）的功能以及會陰部、下肢的感覺與運動。當馬尾神經受到壓迫時，會出現經典的「紅旗徵象」(Red flags)：

  1. 膀胱/腸道功能障礙：如尿滯留 (urinary retention)、尿失禁 (urinary incontinence)、大便失禁。
  2. 鞍狀麻木 (Saddle anesthesia)：會陰部、肛門周圍及臀部感覺喪失。
  3. 嚴重的背痛或雙側坐骨神經痛。
  4. 下肢無力。

選項分析

  • A. 側向突出 (Lateral protrusion)：

    • 錯誤。側向突出（又稱椎間孔突出，Foraminal herniation）主要壓迫的是出口神經根 (Exiting nerve root)。例如 L4-L5 的側向突出會壓迫 L4 神經根。其症狀通常為單側劇烈的根性疼痛 (Radicular pain) 和特定皮節的感覺異常，極少造成壓迫整個馬尾神經束的馬尾症候群。

  • B. 後向大突出 (Posterior large protrusion)：

    • 正確。這是本題的最佳答案。馬尾症候群通常由中央型 (Central) 或 巨大的後向 (Massive posterior) 椎間盤突出引起。這類突出直接向後推擠，佔據椎管空間，壓迫硬膜囊 (Thecal sac) 內的多條馬尾神經根。由於馬尾神經控制膀胱括約肌和會陰感覺，因此這類突出最容易導致尿失禁、排尿困難及鞍狀麻木。

  • C. 外後向突出 (Posterolateral protrusion)：

    • 錯誤。這是最常見的椎間盤突出類型（又稱 Paracentral herniation）。它通常壓迫行經神經根 (Traversing nerve root)。例如 L4-L5 的後外側突出壓迫 L5 神經根。其典型症狀為單側的坐骨神經痛 (Unilateral sciatica)，除非突出非常巨大 (Massive herniation) 延伸至中央，否則通常不會引起馬尾症候群。

  • D. 前向大突出 (Anterior large protrusion)：

    • 錯誤。前向突出是指椎間盤向前側（腹側）突出。由於脊神經根和馬尾神經位於椎體後方的椎管內，前向突出不會壓迫神經結構，通常無症狀，或僅引起非特異性的下背痛（源於前縱韌帶或骨膜的刺激），絕不會導致鞍狀麻木或尿失禁。

答案解析

患者出現的 尿失禁、排尿困難 與 鞍狀麻木 是 馬尾症候群 (Cauda Equina Syndrome) 的典型三聯徵。 解剖上，馬尾神經位於腰椎椎管的中央。要同時壓迫到控制雙側會陰感覺（S3-S5）和膀胱功能（S2-S4）的多條神經根，椎間盤突出的方向必須是 正後方 (Posterior/Central) 且體積足夠大，才能壓迫整個硬膜囊。 相比之下，外後向 (Posterolateral) 突出主要引起單側下肢放射痛；側向 (Lateral) 突出引起單側神經根痛；前向 (Anterior) 突出則不影響神經。 因此，最吻合的病理機轉為 B. 後向大突出（通常文獻描述為 Massive Central/Posterior Disc Herniation）。

核心知識點

考生應掌握 腰椎椎間盤突出 (HIVD) 的神經壓迫對應關係：

  1. 後外側突出 (Posterolateral)：最常見，壓迫患側行經神經根 (Traversing root)（如下一節的神經根，L4/5 壓迫 L5）。症狀為單側坐骨神經痛。
  2. 外側/椎間孔突出 (Lateral/Foraminal)：壓迫同節出口神經根 (Exiting root)（如 L4/5 壓迫 L4）。
  3. 中央/後向大突出 (Central/Posterior Large)：壓迫 馬尾神經 (Cauda equina)。症狀為 馬尾症候群 (CES)：鞍狀麻木、膀胱直腸功能障礙（尿瀦留/失禁）、雙下肢無力。此為手術急症，需在 48 小時內減壓以避免永久性功能喪失。

參考資料

  1. Cauda equina syndrome from lumbar disc herniation. NIH/PMC. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3082683/
  2. Disc herniation - Symptoms and causes. Mayo Clinic. https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/herniated-disk/symptoms-causes/syc-20354095
  3. Lumbar disc herniation – central and posterolateral. AO Surgery Reference. https://surgeryreference.aofoundation.org/
  4. Cauda Equina Syndrome. OrthoBullets. https://www.orthobullets.com/spine/2004/cauda-equina-syndrome
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