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114年:神經物治(2)

脊髓受傷後會發生脊髓休克，若患者開始出現體表反射與延遲蹠屈反射，此為脊髓休克恢復過程的那一階段？

A第一階段
B第二階段
C第三階段
D第四階段

詳細解析

本題觀念：

本題考查的是脊髓休克（Spinal Shock）的恢復過程分期，特別是根據 Ditunno 等人提出的四階段模型（Four-Phase Model）。脊髓休克是指脊髓損傷後，損傷平面以下的神經功能（包括運動、感覺、反射）暫時性抑制或喪失的現象。其恢復過程遵循特定的神經生理順序，由多突觸反射（polysynaptic reflexes）先恢復，再到單突觸反射（monosynaptic reflexes）。

選項分析

  • A. 第一階段 (Phase 1: Areflexia/Hyporeflexia)：
    • 時間：受傷後 0 ~ 24 小時。
    • 特徵：此階段的主要特徵是**反射消失（Areflexia）**或反射減弱。脊髓神經元因失去腦部的下行興奮性訊號而處於過度極化（hyperpolarization）狀態，導致對刺激無反應。雖然極少數文獻提到延遲蹠屈反射可能極早出現，但臨床上此階段主要定義為「無反射」。
  • B. 第二階段 (Phase 2: Initial Reflex Return)：
    • 時間：受傷後 1 ~ 3 天。
    • 特徵：此為正確答案。此階段的特徵是反射開始恢復，且通常是**多突觸的體表反射（Cutaneous reflexes / Polysynaptic reflexes）**最先出現。
    • 關鍵反射：包括球海綿體反射（Bulbocavernosus reflex）、延遲蹠屈反射（Delayed Plantar Reflex, DPR）、腹壁反射（Abdominal reflex）等。此時深層肌腱反射（DTR）通常尚未恢復。題目提到的「體表反射」與「延遲蹠屈反射」正是此階段的標誌性特徵。
  • C. 第三階段 (Phase 3: Early Hyperreflexia)：
    • 時間：受傷後 4 天 ~ 1 個月。
    • 特徵：此階段的標誌是單突觸反射（Monosynaptic reflexes）的恢復，即深層肌腱反射（Deep Tendon Reflexes, DTR）（如膝反射、踝反射）開始出現，並可能開始出現早期的張力增強（Hyperreflexia）。
  • D. 第四階段 (Phase 4: Spasticity/Hyperreflexia)：
    • 時間：受傷後 1 ~ 12 個月。
    • 特徵：此階段特徵為明顯的**痙攣（Spasticity）**與反射亢進，這是由於脊髓內神經突觸再生與重塑所致。

答案解析

根據 Ditunno 的分期模型，脊髓休克的恢復順序是「先體表反射（多突觸），後深層肌腱反射（單突觸）」。

  • 第一階段是無反射。
  • 第二階段是**體表反射（如球海綿體反射、延遲蹠屈反射）**的恢復。
  • 第三階段是深層肌腱反射的恢復。 題目描述患者「開始出現體表反射與延遲蹠屈反射」，這完全符合第二階段的定義。

因此，正確答案為 (B) 第二階段。

核心知識點

  1. 脊髓休克四階段（Ditunno Model）：
    • Phase 1 (0-1d): 無反射 (Areflexia)。原因：神經元過度極化。
    • Phase 2 (1-3d): 體表反射/多突觸反射恢復 (Initial Reflex Return)。標誌：球海綿體反射、延遲蹠屈反射。原因：去神經超敏感性 (Denervation supersensitivity)。
    • Phase 3 (4d-1m): 深層肌腱反射/單突觸反射恢復 (Early Hyperreflexia)。標誌：膝反射、Babinski sign 出現。原因：短軸突發芽 (Axon-supported synapse growth)。
    • Phase 4 (1-12m): 痙攣 (Spasticity)。原因：長軸突發芽 (Soma-supported synapse growth)。
  2. 反射恢復順序口訣：由外而內（先皮膚體表，後深層肌腱），由多而單（先多突觸，後單突觸）。
  3. 臨床意義：球海綿體反射（Bulbocavernosus reflex）的出現常被視為脊髓休克結束的早期指標，也是判斷脊髓損傷是「完全性」還是「不完全性」的關鍵時間點。

參考資料

  1. Ditunno JF, Little JW, Tessler A, Burns AS. Spinal shock revisited: a four-phase model. Spinal Cord. 2004;42(7):383-395.
  2. Ziu E, Mesfin FB. Spinal Shock. [Updated 2024 Feb 12]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing.
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