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114年:神經物治(2)

【題組:一位脊髓損傷患者其ASIA運動與感覺功能測試結果如下：雙側肱二頭肌5分、右側／左側手腕伸肌分別為2分／1分、右側／左側肱三頭肌分別為1分／0分，其餘雙側上肢關鍵肌皆為0分；而所有雙側下肢關鍵肌皆為4分。感覺評估結果為：C2～C5之輕觸覺與針刺感均為正常，C6異常，C7～T3感覺完全缺損，T4（含）以下則為異常。薦髓感覺與自主肛門收縮功能皆存在。請依序回答下列3題。】 (第1題)該脊髓損傷患者之神經機能部位為何？

AC6
BT4
CC5
DL1

詳細解析

本題觀念：

本題考查的是 ASIA (American Spinal Injury Association) 脊髓損傷神經學分類國際標準 (ISNCSCI) 中，關於 神經機能部位 (Neurological Level of Injury, NLI) 的判定規則。這是一個非常經典的復健醫學與物理治療國考題型，重點在於區分「受傷層級 (Injury Level)」與「最後正常層級 (Last Normal Level)」的定義差異，以及如何處理不完全損傷 (Incomplete Injury) 中的保留功能。

選項分析

要決定 NLI，必須先分別找出兩側的「感覺層級」與「運動層級」，最後取這四個數值中 最頭端 (Rostral) 的那個節段。

  • (A) C6：錯誤。
    • 感覺部分：題目指出 C6 感覺「異常」，根據 ASIA 定義，感覺層級是指「最後一個感覺正常 (Normal, 2分)」的節段。既然 C6 異常，感覺層級就不能是 C6。
    • 運動部分：題目指出 C6 (手腕伸肌) 右側 2 分、左側 1 分。根據 ASIA 定義，運動層級是指「肌力至少 3 分 (含) 以上，且該節段以上之關鍵肌皆為正常 (5分)」的最低節段。因為 C6 肌力未達 3 分，故運動層級不能定在 C6。
  • (B) T4：錯誤。
    • 雖然題目提到 T4 以下感覺「異常」且有保留，顯示這是受傷部位以下的保留區 (Zone of Partial Preservation) 或跳躍式保留，但 NLI 的定義是「最後一個正常的節段」。T4 的感覺並非「正常 (2分)」，且 T4 與 C5 之間存在感覺缺失 (C7-T3 缺損)，不符合 NLI 連續性的定義。
  • (C) C5：正確。
    • 感覺層級：題目敘述「C2～C5 之輕觸覺與針刺感均為正常」，C6 為異常。因此，最後一個正常的感覺節段是 C5。
    • 運動層級：題目敘述「雙側 C5 (肱二頭肌) 為 5 分」，且「C6 (手腕伸肌) 右 2 / 左 1 分」。根據規則，C5 是最後一個肌力 ≥\ge 3 分且其上正常的節段。因此，運動層級是 C5。
    • NLI 判定：感覺與運動層級皆為 C5，故 NLI 為 C5。
  • (D) L1：錯誤。
    • L1 並非關鍵肌或關鍵感覺點的判斷轉折點。雖然下肢肌力為 4 分，這影響的是 ASIA 損傷分級 (AIS Grade) (此案為 AIS D)，但不改變 NLI 的判定位置。NLI 是指受損的最上界線（最後正常處）。

答案解析

根據 ASIA (ISNCSCI) 標準進行逐步判定：

  1. 判定感覺層級 (Sensory Level)：

    • 定義：兩側輕觸覺與針刺感皆為正常 (2分) 的最低皮節。
    • 資料：C2~C5 正常，C6 異常。
    • 結果：感覺層級為 C5。

  2. 判定運動層級 (Motor Level)：

    • 定義：肌力至少 3 分，且該節段以上之關鍵肌皆為正常 (5分) 的最低肌節。
    • 資料：C5 (肱二頭肌) 5分；C6 (手腕伸肌) 右2分/左1分。
    • 結果：因為 C6 未達 3 分，故運動層級停留在 C5。

  3. 判定神經機能部位 (NLI)：

    • 定義：兩側感覺與運動層級中最頭端 (最高) 的節段。
    • 計算：
      • 右側感覺：C5
      • 左側感覺：C5
      • 右側運動：C5
      • 左側運動：C5
    • 綜合結果：NLI 為 C5。

補充判斷 (非題目所求但有助理解)：

  • AIS 分級：由於薦髓感覺 (S4-5) 與肛門括約肌自主收縮 (VAC) 皆存在，屬於 不完全損傷 (Incomplete)。
  • NLI (C5) 以下有超過一半的關鍵肌 (下肢 L2-S1 全為 4 分) 肌力 ≥\ge 3 分，故分級為 AIS D。
  • 臨床症狀：上肢嚴重癱瘓 (C6 以下 <3分)，下肢功能保留良好 (4分)，這是典型的 中心脊髓症候群 (Central Cord Syndrome) 表現。但請注意，即便下肢肌力比上肢好，NLI 依然是依據「從頭端往下最後一個正常節段」來判定，不會因此跳到下肢。

核心知識點

考生應掌握以下 ASIA 判讀口訣與原則：

  1. Sensory Level (感覺層級)：Last "Normal" (2分) level。只要出現 1 或 0，層級就在上一節。
  2. Motor Level (運動層級)：Last "Grade ≥\ge 3" level (前提是該節以上是 5分)。
    • 陷阱：如果不滿 3 分，層級退回上一節。
  3. NLI (神經機能部位)：上述四個數值 (左/右 感覺、左/右 運動) 中，位置 最高 (Most Rostral) 的那一節。
  4. Incomplete vs Complete：看薦髓 S4-5 是否有保留 (Sensation or VAC)。
  5. AIS B vs C/D：看 NLI 以下的運動功能保留。
  6. 特殊症狀：即使是 Central Cord Syndrome (手比腳差)，NLI 判定規則不變，依然定在頸椎受損處 (C5)。

參考資料

  1. Kirshblum, S. C., et al. (2011). International standards for neurological classification of spinal cord injury. The Journal of Spinal Cord Medicine. (ASIA 官方標準定義)
  2. American Spinal Injury Association (ASIA). International Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injury (ISNCSCI) Worksheet.
  3. Roberts, T. T., et al. (2017). Central Cord Syndrome. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. (關於中心脊髓損傷的臨床表現與 ASIA 評估)
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