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114年:骨科物治(2)

有關不同原因的下背痛患者，其姿勢、動作與症狀相關之敘述，下列何者正確？

A椎間盤輕微突出的患者，疼痛主要在下背及臀部，腰部前彎會緩解症狀，後仰會惡化症狀
B椎間盤嚴重突出且壓迫神經根的患者，疼痛主要會在受壓迫神經根支配的下肢區域，腰部後仰會緩 解症狀，前彎會惡化症狀
C脊椎狹窄所致的神經性間歇性跛行患者，症狀多發生在走路時，停下來向前彎腰會惡化症狀，坐下 來向後仰腰會緩解症狀
D腰椎小面關節功能障礙的下背痛患者，疼痛範圍主要在膝關節以下，腰椎前彎會惡化症狀，後仰會 緩解症狀

詳細解析

本題觀念：

本題考查下背痛的鑑別診斷 (Differential Diagnosis of Low Back Pain)，特別是針對不同病理成因（椎間盤突出、脊椎狹窄、小面關節障礙）與姿勢/動作 (Posture/Movement) 對症狀的緩解或惡化機制（Flexion bias vs. Extension bias）。

選項分析

  • A. 椎間盤輕微突出的患者，疼痛主要在下背及臀部，腰部前彎會緩解症狀，後仰會惡化症狀 (錯誤)

    • 解析：典型後外側椎間盤突出的病理機轉是髓核向後推擠纖維環或神經。
    • 生物力學：前彎 (Flexion) 會增加椎間盤前側壓力，將髓核向後推，導致突出加劇並拉扯後方結構，通常會惡化症狀。相反地，後仰 (Extension) 會增加後側壓力，有助於將髓核推回中心（麥肯基療法 McKenzie Method 的原理），通常能緩解或使症狀「中央化」(Centralization)。
    • 錯誤點：選項敘述的前彎緩解、後仰惡化與典型椎間盤突出的表現相反。

  • B. 椎間盤嚴重突出且壓迫神經根的患者，疼痛主要會在受壓迫神經根支配的下肢區域，腰部後仰會緩解症狀，前彎會惡化症狀 (正確)

    • 解析：當椎間盤突出壓迫神經根時，會產生沿著皮節 (Dermatome) 分布的放射痛 (Radicular pain)。
    • 生物力學：如選項A所述，前彎 (Flexion) 會增加椎間盤內壓並向後推擠，同時伸展神經根（如直腿抬高測試 SLR 的機制），這會加劇神經壓迫與疼痛。後仰 (Extension) 雖然會縮小椎間孔，但在椎間盤源性疼痛 (Discogenic pain) 的急性期，後仰通常能減輕椎間盤後突的壓力，從而緩解神經根的機械性刺激。
    • 結論：此敘述符合典型椎間盤突出患者的「伸展偏好 (Extension Preference)」。

  • C. 脊椎狹窄所致的神經性間歇性跛行患者，症狀多發生在走路時，停下來向前彎腰會惡化症狀，坐下來向後仰腰會緩解症狀 (錯誤)

    • 解析：脊椎狹窄 (Spinal Stenosis) 導致的神經性跛行 (Neurogenic Claudication) 是因椎管或椎間孔空間不足造成。
    • 生物力學：後仰 (Extension) 會使黃韌帶皺摺並縮小椎管空間，導致症狀惡化。前彎 (Flexion) 會拉開椎板間距、伸展黃韌帶，擴大椎管空間，從而緩解症狀。
    • 典型表現：患者常有「購物車徵象 (Shopping Cart Sign)」，即走路時喜歡彎腰靠著推車。
    • 錯誤點：選項稱前彎惡化、後仰緩解，這與脊椎狹窄的表現完全相反。

  • D. 腰椎小面關節功能障礙的下背痛患者，疼痛範圍主要在膝關節以下，腰椎前彎會惡化症狀，後仰會緩解症狀 (錯誤)

    • 解析：小面關節 (Facet Joint) 症候群屬於退化性關節炎的一種。
    • 症狀位置：疼痛通常侷限在下背部，偶爾傳導至臀部或大腿後側，但極少延伸至膝關節以下 (No radiculopathy below knee)。
    • 生物力學：後仰 (Extension) 會增加小面關節的負荷與壓迫，導致疼痛惡化。前彎 (Flexion) 會打開關節面，減輕壓力，通常能緩解症狀。
    • 錯誤點：疼痛位置不對（通常不過膝），且惡化/緩解因子敘述相反（應為後仰痛、前彎舒緩）。

答案解析

正確答案為 (B)。 典型椎間盤突出患者通常表現出屈曲不耐 (Flexion Intolerance)，即彎腰、久坐會加劇疼痛，而伸展（後仰、站立、趴姿）能緩解症狀。這與選項B的描述完全吻合。

核心知識點

考生應熟記下背痛三大成因的鑑別診斷表：

特徵椎間盤突出 (Disc Herniation)脊椎狹窄 (Spinal Stenosis)小面關節障礙 (Facet Joint Dysfunction)
疼痛位置下背、臀部、下肢放射痛 (Radicular pain)雙側下肢麻痛、無力 (Neurogenic Claudication)下背單側或雙側，偶至臀/大腿 (Somatic referred pain)
惡化因子前彎 (Flexion)、久坐、咳嗽/打噴嚏後仰 (Extension)、久站、走路後仰 (Extension)、久站、旋轉
緩解因子後仰 (Extension)、站立、行走前彎 (Flexion)、坐下 (Shopping Cart Sign)前彎 (Flexion)、改變姿勢
關鍵徵象直腿抬高測試 (SLR) (+)、伸展偏好走路跛行但騎腳踏車不痛 (自行車測試)關節象限測試 (Quadrant test) (+)

參考資料

  1. StatPearls - Lumbar Disc Herniation, Spinal Stenosis, Facet Joint Syndrome.
  2. Magee DJ. Orthopedic Physical Assessment. (鑑別診斷與理學檢查)
  3. McKenzie Method of Mechanical Diagnosis and Therapy (MDT) principles regarding Directional Preference.
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