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114年:骨科物治(2)

下背痛病人的疼痛分布於腰薦部及臀部，於久坐、久坐站起、軀幹前彎及咳嗽時增加疼痛，並延伸到右大腿及小腿，走路時症狀減緩。下列何者為最不可能之現象？

A站立重複軀幹前彎時，疼痛增加
B站立重複軀幹後彎時，疼痛減少
C左腳單腳站立時，疼痛增加
D站立姿勢下，呈現脊椎向左側移（lateral shift）

詳細解析

本題觀念：

本題主要考查腰椎椎間盤突出（Lumbar Disc Herniation, HIVD）的臨床表徵、疼痛模式及物理治療評估（如McKenzie力學診斷）。題幹描述的症狀（久坐惡化、咳嗽惡化、走路緩解、延伸至膝下的放射痛）是典型後外側椎間盤突出的特徵，且具有**伸展偏好（Extension Preference）與屈曲不耐（Flexion Intolerance）**的表現。

選項分析

  • A. 站立重複軀幹前彎時，疼痛增加：正確（可能發生）。

    • 這是椎間盤突出的典型特徵（Flexion Intolerance）。前彎動作會增加椎間盤前側的壓力，將髓核（Nucleus Pulposus）向後推擠，進一步壓迫已經受損的神經根，導致腰痛及放射痛加劇。

  • B. 站立重複軀幹後彎時，疼痛減少：正確（可能發生）。

    • 根據McKenzie力學診斷療法（MDT），大多數後側椎間盤突出的患者屬於「後方錯位（Posterior Derangement）」，具有伸展偏好。後彎動作有助於將向後突出的椎間盤物質推回中心，從而減輕神經壓迫，產生疼痛集中化（Centralization）或減緩的現象。

  • C. 左腳單腳站立時，疼痛增加：最不可能（錯誤選項）。

    • 解析：患者疼痛延伸至右大腿及小腿，顯示為右側神經根受壓迫。
    • 在單腳站立測試中，患側（右腳）負重通常會增加脊椎右側的關節壓力或因肌肉收縮誘發疼痛。
    • 相反地，健側（左腳）單腳站立時，身體重心移向左側，這通常能讓右側受壓迫的神經根得到減壓（Off-loading），因此疼痛應該減少或不變，而非增加。這也是為何患者常會有「避痛步態」（Antalgic gait），縮短患側站立時間，而依賴健側支撐的原因。

  • D. 站立姿勢下，呈現脊椎向左側移（lateral shift）：正確（可能發生）。

    • 這是一種常見的避痛姿勢（Antalgic posture）。為了減輕對神經根的壓迫，患者會將上半身向**健側（對側）**傾斜。
    • 對於右側坐骨神經痛（Right Sciatica），最常見的是椎間盤突出位於神經根的外側（Lateral to the nerve root/Shoulder type），此時患者會將脊椎向左側（對側）側移（Contralateral shift），以拉開右側神經孔空間，緩解疼痛。

答案解析

本題正確答案為 (C)。

根據題幹，患者表現出典型「右側腰椎椎間盤突出」的症狀（屈曲加劇、咳嗽加劇、右下肢放射痛）。

  • 選項 A、B 符合椎間盤突出的力學特性（怕彎腰、喜後仰）。
  • 選項 D 符合臨床常見的對側側移避痛姿勢（痛右邊，往左歪）。
  • 選項 C 違反生物力學原則。當患者以**左腳（健側）單腳站立時，負重主要在左側，這有助於減輕右側（患側）的負擔與壓迫，理應緩解或維持現狀，而非增加疼痛。反之，若要求患者以右腳（患側）**單腳站立，才極易因受力增加而誘發劇烈疼痛。

核心知識點

  1. 腰椎椎間盤突出（HIVD）典型症狀：
    • 加劇因子：屈曲（彎腰、久坐）、腹內壓增加（咳嗽、打噴嚏 - Valsalva maneuver）。
    • 緩解因子：伸展（站立、走路、趴姿）。
    • 側移（Lateral Shift）：
      • 肩型（Shoulder type / Lateral herniation）：突出物位於神經根外側，患者向**對側（健側）**側移以緩解疼痛（最常見）。
      • 腋下型（Axillary type / Medial herniation）：突出物位於神經根內側，患者向**同側（患側）**側移以緩解疼痛。
  2. 單腳站立測試：患側負重通常會誘發疼痛（因垂直壓力增加），健側負重則相對舒適。

參考資料

  1. Lumbar Disc Herniation - Clinical Presentation: Magee DJ. Orthopedic Physical Assessment. 6th ed. Elsevier; 2014. (Chapter on Lumbar Spine: Lateral Shift & Functional Tests).
  2. McKenzie Method (MDT): McKenzie R, May S. The Lumbar Spine: Mechanical Diagnosis and Therapy. 2nd ed. Spinal Publications; 2003. (Derangement Syndrome & Directional Preference).
  3. Lateral Shift Biomechanics: Porter RW, Miller CG. Back pain and trunk list. Spine. 1986.
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