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114年:骨科物治(2)

一位35歲李先生，因激烈運動撞擊到腰部，出現下背痛，隔天酸麻感覺延至左下肢，久坐及坐到站會使症狀增加，檢查時發現若身體向右側彎，會增加左下肢症狀。下列何者最有可能？

A椎間盤左側突出在神經根外側
B椎間盤左側突出在神經根內側
C椎間盤右側突出在神經根外側
D椎間盤右側突出在神經根內側

詳細解析

本題觀念：

本題考查的核心觀念為**腰椎椎間盤突出（Lumbar Disc Herniation）的理學檢查判讀，特別是疼痛側彎（Antalgic Lean / Sciatic List）與突出位置（外側/肩部 vs. 內側/腋下）**之間的生物力學關係。

選項分析

在分析之前，我們先建立神經根與椎間盤突出的相對位置關係及其對側彎的反應：

  1. 患側判斷：李先生症狀延伸至「左下肢」，且撞擊後出現下背痛伴隨神經根症狀，故病灶位於左側。這直接排除了右側突出的選項 (C) 與 (D)。
  2. 側彎測試機制（Side Bending Test）：
    • 當身體向對側（健側）彎曲時（本題為向右彎），脊椎的神經根會被拉扯並向內側移動。
    • 當身體向同側（患側）彎曲時（本題為向左彎），脊椎的神經根會較為放鬆並向外側移動。

接下來分析左側突出的兩種情況：

  • 情況一：外側突出（Shoulder type / Lateral herniation）

    • 突出物位於神經根的外側（像是在神經的肩膀上）。
    • 向右彎（對側/健側）：神經根向內移動，遠離外側的突出物 → 症狀減輕。
    • 向左彎（同側/患側）：神經根向外移動，撞向外側的突出物 → 症狀加劇。
    • 臨床表現：病人通常會向健側（右邊）側彎以減輕疼痛（Lean away from pain）。

  • 情況二：內側突出（Axillary type / Medial herniation）

    • 突出物位於神經根的內側（在神經根與硬膜囊之間的「腋下」區域）。
    • 向右彎（對側/健側）：神經根向內移動，被壓向內側的突出物 → 症狀加劇（符合本題敘述）。
    • 向左彎（同側/患側）：神經根向外移動，遠離內側的突出物 → 症狀減輕。
    • 臨床表現：病人通常會向患側（左邊）側彎以減輕疼痛（Lean towards pain）。

選項逐一檢視：

  • (A) 椎間盤左側突出在神經根外側： 若是外側突出，向右側彎（健側）時神經根會遠離突出物，症狀應減輕。這與題目中「身體向右側彎，會增加左下肢症狀」不符。

  • (B) 椎間盤左側突出在神經根內側： 若是內側突出，向右側彎（健側）時，神經根會向內側移動，正好被壓在神經根內側的突出物上，導致壓迫增加、症狀加劇。這完全符合題目敘述。

  • (C) 椎間盤右側突出在神經根外側： 病人症狀在左下肢，病灶應在左側。除非是極罕見的對側症狀（Contralateral radiculopathy），否則不考慮。

  • (D) 椎間盤右側突出在神經根內側： 同上，病灶側別錯誤。

答案解析

李先生的左下肢症狀顯示病灶位於左側腰椎。理學檢查發現「向右側彎（對側彎曲）會增加左下肢症狀」。根據生物力學原理，向對側彎曲會將同側神經根向內牽拉。若椎間盤突出位於神經根的內側（Medial/Axillary），神經根向內移動時會直接撞擊突出物，導致疼痛加劇。反之，若突出位於外側，向對側彎曲反而會使神經根遠離突出物而緩解疼痛。因此，最可能的診斷為椎間盤左側突出在神經根內側。

故正確答案為 (B)。

核心知識點

  1. 椎間盤突出類型與側彎方向（Mnemonic: I lean to "M"e, You lean "A"way）：
    • 外側突出（Lateral/Shoulder type）：最常見。病人身體傾向健側（Lean Away from pain）以緩解症狀。向患側彎曲會誘發疼痛。
    • 內側突出（Medial/Axillary type）：較少見。病人身體傾向患側（Lean towards Me/Pain）以緩解症狀。向健側彎曲會誘發疼痛。
  2. 神經根動力學：了解脊椎側彎時，神經根相對於椎弓根（Pedicle）與椎間盤的相對運動方向是解題關鍵。
  3. 理學檢查：
    • Slump Test / SLR Test：測試神經張力。
    • Kemp's Test (Quadrant Test)：由伸展+旋轉+側彎組成，用於評估小面關節或神經根壓迫，同側疼痛加劇通常提示外側突出或小面關節病變，但對側彎曲加劇則提示內側突出。

參考資料

  1. StatPearls - Lumbar Disc Herniation: 詳細描述了椎間盤突出的病理生理學及理學檢查表現，包括側彎對不同位置突出的影響。
  2. Musculoskeletal Key - Lumbar Disc Herniations: 解釋了 "Sciatic list"（坐骨神經痛性側彎）的機制：Axillary herniations cause a list toward the side of herniation.
  3. Orthobullets - Lumbar Disc Herniation: 提供了關於側彎方向與突出位置關係的臨床指引。
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