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114年:骨科物治(2)

一位主訴左髖疼痛，已經影響日常行走和高爾夫球運動之患者，物理治療師評估後認為是左髖退化性關節炎伴隨肌肉失衡的問題，下列治療原則和方法，何者錯誤？

A以個別化、病人為中心設計的治療運動，有助於降低疼痛和改善功能活動
B髖退化性關節炎最大受限之關節活動度為髖外轉，可以用動態關節鬆動術（mobilization with movement）來改善
C可以從臀大肌與臀中肌的肌力訓練和控制開始，進而改善負重活動下所需之穩定和平衡能力
D重建站立和行走時，矢狀面（sagittal plane）、冠狀面（frontal plane）的下肢適當排列 （alignment）為訓練目標

詳細解析

本題觀念：

本題主要考查 髖關節退化性關節炎 (Hip Osteoarthritis, OA) 的臨床表徵、關節囊受限模式 (Capsular pattern) 以及物理治療的介入原則。特別是針對關節活動度 (ROM) 受限的特徵與對應的徒手治療策略。

選項分析

  • A. 以個別化、病人為中心設計的治療運動，有助於降低疼痛和改善功能活動 (正確)

    • 根據 2025 年更新的髖關節 OA 臨床指引 (CPG)，強烈建議處方「個別化」的運動計畫（包含肌力、伸展、耐力訓練），這能有效降低疼痛並改善功能。這是物理治療的核心原則。

  • B. 髖退化性關節炎最大受限之關節活動度為髖外轉，可以用動態關節鬆動術（mobilization with movement）來改善 (錯誤)

    • 錯誤點分析：髖關節 OA 的典型 關節囊受限模式 (Capsular pattern) 或早期最顯著的活動度喪失，通常是 髖內轉 (Internal Rotation, IR)、屈曲 (Flexion) 和 外展 (Abduction)。
    • 文獻指出，內轉 (IR) 往往是髖關節退化最早出現且受限最明顯的動作（Cyriax 定義的 capsular pattern 通常描述為：Flexion, Abduction, Internal Rotation 受限最明顯，而 Extension 輕微受限，External Rotation 通常相對正常或受限較少）。
    • 雖然動態關節鬆動術 (MWM) 是有效的治療技術，但選項敘述「最大受限為髖外轉」與臨床事實不符。臨床上最需優先處理的通常是內轉與屈曲角度的喪失。

  • C. 可以從臀大肌與臀中肌的肌力訓練和控制開始，進而改善負重活動下所需之穩定和平衡能力 (正確)

    • 髖關節 OA 患者常見臀肌（特別是臀中肌與臀大肌）無力，這會導致步態異常（如 Trendelenburg gait）和關節受力不均。強化髖外展肌與伸肌是標準的實證治療建議，有助於提供行走與站立時的骨盆穩定性。

  • D. 重建站立和行走時，矢狀面（sagittal plane）、冠狀面（frontal plane）的下肢適當排列 （alignment）為訓練目標 (正確)

    • 退化性關節炎常伴隨肌肉失衡與代償動作（例如身體向患側側傾或骨盆歪斜）。物理治療的訓練目標之一，即是在功能性活動（如站立、行走）中，矯正下肢在各平面的生物力學排列，以減少關節不當受力並提升動作效率。

答案解析

本題要求選出錯誤的敘述。 選項 (B) 錯誤地將「髖外轉 (External Rotation)」列為最大受限的動作。事實上，髖內轉 (Internal Rotation) 才是髖關節退化性關節炎最具指標性、最早喪失且受限最明顯的動作。雖然 MWM 是正確的治療手段，但其應用前提的評估敘述有誤。

核心知識點

  1. 髖關節囊受限模式 (Capsular Pattern of Hip)：

    • 典型受限順序（Cyriax）：Flexion (屈曲)、Abduction (外展)、Internal Rotation (內轉) 最為受限。（註：不同學派略有差異，但 Internal Rotation 幾乎公認是早期最早喪失且重要的徵兆，External Rotation 則相對保留）。
    • Kaltenborn 模式：Internal Rotation > Extension > Abduction > Flexion > External Rotation。
    • 臨床口訣：髖關節 OA 病人通常會覺得「穿襪子（需屈曲+外轉）」或「翹二郎腿」困難，但這是因為綜合動作受限，單純測試 ROM 時，內轉 (IR) 的受限通常是指標性的診斷依據。

  2. 髖關節 OA 治療指引 (2025 Updates)：

    • 徒手治療：包含關節鬆動術 (Joint Mobilization)、動態關節鬆動術 (MWM)、軟組織鬆動。
    • 運動治療：個別化處方，重點強化 臀中肌 (Gluteus Medius) 與 臀大肌 (Gluteus Maximus)，改善核心與下肢排列。

參考資料

  1. J Orthop Sports Phys Ther. 2025;55(11):CPG1-CPG31. Hip Pain and Mobility Deficits—Hip Osteoarthritis: Revision 2025. (確認個別化運動與徒手治療之建議，以及內轉受限為早期特徵)
  2. Cyriax's Orthopaedic Medicine. (確認 Hip Capsular Pattern 定義：內轉、屈曲、外展受限為主)
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