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急救考年:題

一位 23 歲年輕人主訴心悸，心跳每分鐘 160 下，血壓為 110/80 mmHg，心電圖為窄 QRS 波心搏過速且無明顯 P 波，下列治療何者正確？

AAdenosine 靜脈緩慢注射
BLidocaine 靜脈注射
CVerapamil 靜脈快速推注
D頸動脈竇按摩(carotid sinus massage)

詳細解析

本題觀念

本題考查ACLS窄QRS波心搏過速（narrow complex tachycardia, NCT）的處置策略。患者表現為規則性窄QRS波心搏過速（HR 160/min），血壓穩定（110/80 mmHg），無明顯P波，符合上室性心搏過速（SVT）特徵。ACLS 2025指南對穩定性規則窄QRS波心搏過速的治療優先順序為：迷走神經操作 → 腺苷 → 鈣離子通道阻滯劑/貝他阻滯劑。

選項分析

A. Adenosine靜脈緩慢注射

  • 不正確的施用方式
  • 腺苷必須以快速靜脈推注（IV rapid push），後接生理食鹽水沖洗
  • 緩慢注射會降低藥物效果，因腺苷半衰期極短（<10秒）
  • 腺苷是穩定性規則窄QRS波心搏過速的第二線治療，但須在迷走神經操作失敗後才考慮

B. Lidocaine靜脈注射

  • 不適合本案例
  • Lidocaine主要用於寬QRS波心搏過速（可能為心室性心搏過速）
  • 對SVT效果不佳，不列於ACLS指南推薦藥物

C. Verapamil靜脈快速推注

  • 錯誤的施用方式
  • Verapamil應緩慢靜脈注射（IV slowly over 2–5 minutes），不應快速推注
  • 快速推注可能導致嚴重血壓下降、心搏過緩、甚至心搏停止
  • 即便用法正確，Verapamil也是第三線治療（迷走神經操作及腺苷失敗後）
  • 與腺苷併用有交叉作用風險，應避免

D. 頸動脈竇按摩（carotid sinus massage）✓ 正確答案

  • 屬於迷走神經操作的一種
  • ACLS 2025指南明確列為穩定性規則窄QRS波心搏過速的第一線治療
  • 成功率20–40%，對AVNRT療效較佳
  • 操作方法：頸部伸展、頭向一側轉，在下頷角下方進行輕柔圓周按摩約10秒
  • 禁忌症：頸動脈有雜音、過去3個月內有心肌梗塞/心室性心律不整病史、曾有TIA/中風病史
  • 本患者年輕、血壓穩定、無禁忌症，適合首先嘗試

答案解析

ACS 2025窄QRS波心搏過速的處置演算法明確優先順序：

步驟1：迷走神經操作（首選）

  • 包括頸動脈竇按摩、Valsalva操作、冰水浸面反射
  • 應首先嘗試，無創安全性高
  • 成功率雖20–40%，但若成功可避免用藥

步驟2：腺苷（快速靜脈推注）

  • 僅在迷走神經操作失敗時使用
  • 首劑6 mg快速推注 + 生理食鹽水沖洗，必要時追加12 mg
  • 禁忌症：氣喘、COPD、二度以上房室傳導阻滯

步驟3：其他藥物選項

  • 鈣離子通道阻滯劑（Verapamil 2.5–5 mg緩慢靜脈注射）
  • 貝他阻滯劑
  • 僅在前兩步失敗時考慮

本題提供的四個選項均設有陷阱：

  • 選項A、C皆涉及腺苷及Verapamil的錯誤用法
  • 選項B為完全不適當的藥物
  • 僅選項D符合ACLS指南首選方案

患者條件完全符合迷走神經操作的適應症：年輕、穩定血壓、規則窄QRS波心搏過速。此時應優先嘗試非藥物手段。

核心知識點

  1. ACLS窄QRS波心搏過速處置層級

    • 第一線：迷走神經操作（尤其頸動脈竇按摩、修正型Valsalva）
    • 第二線：腺苷IV快速推注
    • 第三線：鈣離子通道阻滯劑或貝他阻滯劑

  2. 迷走神經操作優勢

    • 無藥物副作用
    • 無禁忌症（除外頸動脈狹窄/近期中風史）
    • 成功率可達20–40%
    • 應於給藥前首先嘗試

  3. 腺苷用法要點

    • 快速靜脈推注（不可緩慢注射）
    • 立即沖洗生理食鹽水
    • 半衰期<10秒，緩慢給藥無效

  4. Verapamil用法要點

    • 緩慢靜脈注射（2–5分鐘）
    • 快速推注導致低血壓/心搏過緩
    • 第三線藥物，不優先於迷走神經操作或腺苷

  5. 題型識別

    • 規則窄QRS波 → SVT（AVNRT/AVRT）
    • 無明顯P波 → 常見於AVNRT（P波掩埋於QRS/T波內）
    • 穩定血壓 → 優先非藥物治療

參考資料

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