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急救考年:題

一位 50 歲、70Kg 的男性病人，有心絞痛、糖尿病、高血壓等病史，到急診室求診，主訴胸痛、盜冷汗、心悸。心電圖呈現單型VT(Ventricular tachycardia)，心跳160/min、血壓85/60mmHg、呼吸 26/min。優先處置為何?

ALidocaine 100mg 靜脈推注
BAmiodarone 150mg 靜脈推注
C立刻予以 200 焦耳去顫電擊
D鎮靜病人後，100 焦耳同步電擊

詳細解析

本題觀念

本題考查 ACLS 2025 對血流動力學不穩定的單型心室跳動 (Monomorphic Ventricular Tachycardia, VT) with pulse 的優先處置。患者血壓 85/60 mmHg 屬於低血壓狀態，心率 160/min、呼吸急促 26/min，符合血流動力學不穩定的定義。此時需要立即電擊以恢復血循，而非等待藥物作用。

選項分析

A. Lidocaine 100mg 靜脈推注

  • Lidocaine 為第一代抗心律不整藥物，用於無脈搏的VF/VT或穩定的單型VT
  • 不適用於血流動力學不穩定的患者，因為：
    1. 藥物起效時間較長（數分鐘）
    2. 血流動力學不穩定時不能等待藥物起效
    3. Lidocaine 對血管的抑制作用可能惡化低血壓

B. Amiodarone 150mg 靜脈推注

  • Amiodarone 為首選的抗心律不整藥物
  • 用於：穩定的單型 VT、無脈搏 VT/VF 之輔助治療
  • 血流動力學不穩定時亦不適用，原因同 A 項
  • 雖然 2025 ACLS 建議穩定 monomorphic VT 首先嘗試 amiodarone，但本患者已不穩定

C. 立刻予以 200 焦耳去顫電擊

  • 200 焦耳的非同步電擊 (Asynchronous defibrillation) 用於無脈搏的心室顫動 (VF)
  • 本患者有脈搏的單型 VT 應使用同步電擊 (Synchronized cardioversion)
  • 非同步電擊可能在 VT 波的敏感期觸發，導致心室顫動化

D. 鎮靜病人後，100 焦耳同步電擊 ✓

  • 符合 2025 ACLS 血流動力學不穩定 VT 的首選治療
  • 100 焦耳是寬複波規律節律 (wide-complex regular rhythms) 同步電擊的起始能量
  • 「鎮靜病人後」：雖然穩定度不夠，但若有時間應進行簡短鎮靜，防止術後不適
  • ACLS 2025 原則：「盡可能鎮靜，但不能因鎮靜而延遲治療」

答案解析

正確答案：D

ACLS 2025 指南明確指出，血流動力學不穩定（包括低血壓、意識改變、缺氧、胸痛）的有脈搏心室跳動應立即進行同步電擊，起始能量 100 焦耳。治療流程為：

  1. 判斷血流動力學穩定性 → 不穩定
  2. 建立靜脈通路 → 為鎮靜做準備
  3. 鎮靜（若時間允許）→ 可使用鎮靜藥物（如 midazolam、propofol）
  4. 同步電擊 → 100 焦耳起始（本患者寬複波規律節律）
  5. 若電擊失敗 → 逐步增加焦耳數

本患者血壓嚴重低下（85/60），已無法耐受進一步惡化，因此同步電擊是唯一合理的首選。

核心知識點

  1. VT 分類與治療優先順序

    • 無脈搏 VT：即刻 CPR + 非同步電擊（200J+）+ epinephrine
    • 有脈搏但不穩定 VT：同步電擊（100J 起）± 鎮靜
    • 有脈搏且穩定 VT：先試抗心律不整藥物（amiodarone/procainamide），若失敗才電擊

  2. 同步 vs 非同步電擊

    • 同步電擊：用於有脈搏的VT/SVT，同步於 QRS 波峰，避免 R-on-T 誘發室顫
    • 非同步電擊：用於無脈搏的 VF，不需等待 QRS 波

  3. ACLS 2025 同步電擊能量

    • 寬複波規律節律 (VT)：100 焦耳起始
    • 若初次失敗：逐步增加（120 → 150 → 200J）

  4. 鎮靜原則

    • 優先進行，但「不能因鎮靜延遲治療」
    • 血流動力學不穩定時，即使來不及鎮靜也必須電擊

  5. 藥物角色在此患者的次要性

    • Amiodarone/Lidocaine 用於穩定患者或無脈搏 VF 輔助
    • 不能延遲電擊時間

參考資料

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