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急救考年:題

一位 27 歲男性患有陣發性心室上心率過速(PSVT)，注射兩劑量之 Adenosine 及一劑量之Verapamil 後情況仍未改善。注射前 HR：180 bpm，BP：98/60 mmHg；注射五分鐘後，HR：180，SBP：70 mmHg，意識逐漸喪失。下一步驟應該 ?

AAtropine 1 mg IV
BAdenosine 12mg IV push
C同步整流 100 Joules
DVerapamil 10 mg IV push 1-2 分鐘

詳細解析

本題觀念

本題考查陣發性心室上心率過速(PSVT)患者在藥物治療失效且出現血流動力學不穩定時的緊急處置決策。患者接受兩劑 Adenosine 及一劑 Verapamil 後仍無改善，且出現嚴重血壓下降(SBP 70 mmHg)及意識喪失，已符合「血流動力學不穩定」之定義，此時應立即轉換為電擊治療而非繼續藥物治療。

選項分析

A. Atropine 1 mg IV ❌

  • Atropine 用於治療迷走神經張力過高導致的心動過緩或傳導阻滯
  • PSVT 患者不適用 Atropine
  • 在患者血壓已下降、意識喪失的緊急情況下，更不是優先選項

B. Adenosine 12 mg IV push ❌

  • 患者已接受兩劑 Adenosine，再次給藥無法改善已有的失效模式
  • 超出標準劑量上限(最大 12 mg 總量)，無額外療效
  • 患者出現血流動力學不穩定(血壓下降、意識喪失)，不應再嘗試藥物治療
  • 持續藥物治療延遲了必要的電擊治療時間

C. 同步整流 100 Joules ✅

  • 患者已明確出現「血流動力學不穩定」之指標：
    • SBP 下降至 70 mmHg(原 98/60)
    • 意識逐漸喪失(altered mental status)
  • 對於窄 QRS 複合波且規則的 PSVT，初始 100 Joules 為標準能量
  • ACLS 2025 指南：當 Adenosine/Verapamil 無效時，血流動力學不穩定患者應立即進行同步整流
  • 同步整流是 PSVT 失敗治療的立即救命措施

D. Verapamil 10 mg IV push 1-2 分鐘 ❌

  • 患者已接受一劑 Verapamil，且已無效
  • 不應在患者血壓嚴重下降(SBP 70 mmHg)的情況下再給予 Verapamil，會進一步加重血流動力學惡化
  • Verapamil 本身已知會導致低血壓，在此情境相當危險
  • 血流動力學不穩定患者禁止繼續藥物嘗試，應立即電擊

答案解析

正確答案：C. 同步整流 100 Joules

ACLS 演算法的核心決策樹為：

  1. 判斷血流動力學穩定性

    • 本患者：SBP 70 mmHg(低血壓) + 意識逐漸喪失(休克徵象) → 血流動力學不穩定

  2. 不穩定患者的治療方案

    • 第一步：建立靜脈或骨內通路(已有)
    • 第二步：盡快進行同步整流(不延遲用於鎮靜)
    • 第三步：考慮鎮靜(意識喪失者可能已無需鎮靜)

  3. 窄 QRS 波 PSVT 的整流能量

    • 初始能量：100 Joules(單相或雙相除顫器)
    • 若失敗，逐次遞增能量

  4. 本病例的關鍵決策點

    • 「兩劑 Adenosine + 一劑 Verapamil 已失效」→ 停止藥物治療
    • 「血壓 70 mmHg + 意識喪失」→ 這是立即電擊的絕對指標
    • 任何進一步的藥物治療都會延遲救命的電擊
    • 尤其不能再用 Verapamil(會加重低血壓)

核心知識點

  1. PSVT 的治療階梯(ACLS 2025)

    • 穩定患者：迷走神經操作 → Adenosine → Verapamil/Diltiazem
    • 不穩定患者：直接同步整流(不經藥物)
    • 藥物無效轉為不穩定：立即同步整流(不再嘗試藥物)

  2. 血流動力學不穩定的臨床判斷

    • 收縮壓 < 90 mmHg
    • 意識改變、頭暈、胸痛、呼吸困難、心肌缺血徵象
    • 本題患者同時滿足：低血壓 + 意識喪失

  3. Adenosine 和 Verapamil 的失敗模式

    • 約 10% PSVT 對 Adenosine 無反應
    • 反覆用藥或劑量遞增無法改善失效情況
    • 一旦患者血流動力學惡化，藥物失效的患者必須轉換為電擊

  4. 同步整流的適應症(PSVT)

    • 有脈搏且血流動力學不穩定的窄 QRS 波快速心律不整
    • 能量：100-200 Joules
    • 必須同步到 QRS 波(避免擊中 T 波觸發室顫)

  5. 為何不是其他選項

    • A(Atropine)：用於心動過緩，PSVT 無指標
    • B(更多 Adenosine)：患者已失敗且不穩定，不應再嘗試
    • D(Verapamil)：患者已用過且已不穩定，會加重傷害

參考資料

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