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急救考年:題

一位 30 歲、70Kg 的男性病人，無心絞痛、糖尿病、高血壓等病史，到急診室求診，主訴心悸。心電圖呈現如下，打了兩次 Adenosine 6、12mg 都未見改善，血壓 120/78mmHg，呼吸 18/min。下一步最適當之處置為何？ 圖片描述

AVerapamil 5mg 靜脈慢速推注。
BLidocaine 100mg 靜脈慢速推注。
C鎮靜病人後，給予 100 焦耳之同步整流。
D立刻予以 200 焦耳去顫電擊

詳細解析

本題觀念

本題考查 ACLS 2025 指南中對腺苷抗性窄複體心律不整（SVT）的處置。患者已接受兩次腺苷注射（6mg 和 12mg）仍未改善，需轉換至替代性 AV 結點阻斷劑。

影像分析

心電圖顯示規則性窄複體快速心律不整，每分鐘心率約 160-180 次。QRS 寬度正常（<0.12 秒），表示心室起搏點在 AV 結點或其遠端。P 波融合於 QRS 波或 T 波內（典型 AVNRT 或 AVRT 特徵）。整體表現為典型的上室性心律不整（SVT），符合腺苷治療目標。

選項分析

A. Verapamil 5mg 靜脈慢速推注 ✓ 正確

  • 鈣離子通道阻斷劑，AV 結點選擇性阻斷
  • 腺苷失效後之第一線替代方案（Class IIa）
  • 在血動力穩定之窄複體 SVT 患者中有效率約 80-90%
  • 5mg 劑量標準，可於 3-5 分鐘內轉復，必要時 10 分鐘後可重複給予
  • 與腺苷不同，起效時間較長（2-5 分鐘 vs 30 秒）但更持久

B. Lidocaine 100mg 靜脈慢速推注 ✗ 錯誤

  • 第 IB 類抗心律不整藥物（鈉通道阻斷）
  • 主要治療心室性心律不整或寬複體心律不整
  • 對 AV 結點無阻斷效果，無法終止 SVT
  • 不適用於本案例

C. 鎮靜病人後，給予 100 焦耳之同步整流 ✗ 錯誤

  • 同步整流適用於不穩定患者或藥物無效之情況
  • 本患者血動力穩定（BP 120/78 mmHg，呼吸 18/min），未達電擊指示
  • ACLS 指南建議先用藥物治療血動力穩定之患者
  • 焦耳數選擇亦不當

D. 立刻予以 200 焦耳去顫電擊 ✗ 錯誤

  • 去顫電擊用於心室顫動或無脈性心室頻脈，非 SVT
  • 本患者血動力穩定，無律動異常指示
  • 同步整流若必要應使用，去顫無適應症

答案解析

正確答案：A

患者呈現腺苷抗性 SVT。根據 2025 ACLS 指南，當腺苷無效時，應轉換至 AV 結點阻斷劑，優先使用鈣離子通道阻斷劑（verapamil 或 diltiazem）或 beta 阻斷劑。

Verapamil 的優勢：

  1. 對腺苷耐受之患者有效（轉復率 85-90%）
  2. 血動力穩定患者之安全選項
  3. 給藥方式為靜脈慢速推注，避免快速推注導致低血壓
  4. 起效可靠，作用時間較腺苷持久

本患者無禁忌症（無低血壓、無左心室功能不全、無 beta 阻斷劑併用），Verapamil 為最適當之治療。

核心知識點

  1. SVT 之分層治療

    • 第一線：迷走神經操作（Valsalva、冰水浸臉）
    • 第二線：腺苷 6mg → 12mg → 12mg（每次間隔 1-2 分鐘）
    • 第三線：鈣離子通道阻斷劑（verapamil 5-10mg）或 beta 阻斷劑
    • 第四線（血動力不穩定）：同步整流

  2. Verapamil 給藥指引

    • 初始劑量：5mg 靜脈慢速推注（超過 2 分鐘）
    • 反應不佳時：10 分鐘後可給予第二劑 10mg
    • 禁忌症：血壓 <90 mmHg、寬複體心律不整、懷孕期間（相對禁忌）
    • 須注意：可能導致暫時低血壓、傳導阻滯

  3. AVNRT vs AVRT 區別

    • AVNRT（AV 結點折返心律不整，佔 60-70%）：P 波融合於 QRS 或在 T 波內
    • AVRT（AV 折返心律不整，佔 30-40%）：P 波通常在 QRS 與 T 波間
    • 兩者皆對腺苷敏感，耐受患者後續用鈣離子通道阻斷劑

  4. 血動力穩定 vs 不穩定

    • 穩定指標：意識清楚、收縮壓 ≥90 mmHg、無需呼吸支持
    • 本患者符合穩定標準，優先藥物治療
    • 不穩定時：直接考慮鎮靜後同步整流

參考資料

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