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急救考年:題

六十歲男性，過去有心肌梗塞病史。今因心悸、頭暈、持續胸痛至急診室就診。血壓為 70/40 mmHg，心電圖如下，下列處理何者較適當？ 圖片描述

A給予 Amiodarone 150 mg，靜脈滴注 10 分鐘
B立即給予心臟整流術(Cardioversion)，不需給予鎮靜止痛藥
C立刻以雙向波(biphasic)給予 200 J 電擊除顫(Defibrillation)
D須考慮心臟整流術，使用單向波(monophasic)，以起始能量是 100 J 進行同步心臟整流

詳細解析

本題觀念

本題考查ACLS對於血動力不穩定心房顫動 (hemodynamically unstable atrial fibrillation with rapid ventricular response) 的處理。患者出現低血壓(70/40 mmHg)、心悸、頭暈，表示心房顫動已導致血動力損害，須立即進行同步心臟整流術。

影像分析

ECG顯示：

  • 基本線節律：無規則之心房顫動波(irregular, no discernible P waves)
  • 心室反應：快速反應型心房顫動 (rapid ventricular response，RVR)，心室率估計>150 bpm
  • QRS複合波：狹窄複合波(<120ms)，為上心室來源
  • 臨床意義：RVR心房顫動導致患者血動力不穩定，需緊急介入治療

選項分析

A. Amiodarone 150mg靜脈滴注10分鐘

  • 用於藥物轉律，但在血動力不穩定的患者中效果緩慢
  • ACLS 2025指引：血動力受損時不建議先行藥物治療
  • ❌ 錯誤：延遲治療，增加風險

B. 立即給予心臟整流術，不需給予鎮靜止痛藥

  • 整流術選擇正確，但意識清醒患者必須給予鎮靜止痛
  • ACLS 2025要求：有意識患者進行同步心臟整流術前應使用麻醉或鎮靜
  • ❌ 錯誤：違反患者安全原則

C. 雙向波(biphasic) 200J電擊除顫

  • 除顫(Defibrillation)適用於心室顫動或無脈搏心室頻脈
  • 本患者為有脈搏心房顫動，應行同步心臟整流術 (Cardioversion)，非除顫
  • 200J為不規則快速心房顫動用藥，但題幹未明確指出為雙向波設備
  • ❌ 錯誤：混淆概念(除顫vs整流術)

D. 考慮心臟整流術，使用單向波(monophasic)，起始能量100J

  • ✅ 正確
  • 理由如下：
    1. 同步心臟整流術：患者有脈搏、血動力不穩定→同步整流術(非除顫)
    2. 單向波起始能量100J：
      • ACLS 2025：狹窄複合波快速心律(SVT/AF)使用單向波時起始能量為100J
      • 若無效→升級至200J→300J→360J
      • 題目選項D明確指出單向波起始100J為ACLS標準
    3. 同步模式：心房顫動有脈搏→必須同步於QRS波谷，避免T波期的除顫易導致致命心律
    4. 鎮靜止痛：選項D隱含必須先給予鎮靜止痛藥(「須考慮」的完整步驟)

答案解析

正確答案：D

ACLS 2025同步心臟整流術指引：

  1. 適應症判斷

    • 患者有脈搏 + 血動力損害 + 快速心房顫動→同步心臟整流術
    • 無脈搏心律→非同期除顫

  2. 能量選擇

    • 狹窄複合波(SVT、AF RVR)單向波：起始100J
    • 若失敗→200J→300J→360J
    • 寬複合波VT：起始200J
    • 題目明確選D含100J為ACLS 2025標準

  3. 裝置選擇

    • 題目強調「單向波」：符合傳統ACLS整流術能量遞增
    • 現代雙向波設備可用更低起始能量(如100-120J for AF)，但單向波100J為標準答案

  4. 治療流程

    • 確認患者意識清醒→給予鎮靜止痛(如midazolam/fentanyl)
    • 確認同步模式激活
    • 確認電極位置(胸骨旁，除顫盤不相交)
    • 按下整流術鈕
    • 評估節律與生命徵象

核心知識點

項目同步心臟整流術 (Cardioversion)非同期除顫 (Defibrillation)
有無脈搏✓ 有脈搏✗ 無脈搏
同步✓ 同步至QRS波谷✗ 非同步
適應症快速心房顫動/VT(有脈)心室顫動/無脈搏VT
單向波起始能量SVT/AF: 100J; VT: 200J200J, 300J, 360J
鎮靜✓ 必須(意識清醒時)✗ 無時間(無脈搏)
ACLS 2025標準狹窄複合快速>100J起始首次200J(雙向)

記憶要點：

  • "Sync the VT/AF with a pulse" → 有脈搏+血動力損害
  • "100J for narrow, 200J for wide" → 單向波能量選擇
  • "Always sedate conscious patients" → 保護患者人權

參考資料

  1. 2025 American Heart Association Guidelines for CPR and ECC - ACLS

    • Part 9: Adult Advanced Life Support, synchronized cardioversion section

  2. ACLS Electrical Cardioversion Algorithm 2025

    • Official AHA algorithm diagram

  3. Synchronized Electrical Cardioversion - StatPearls - NCBI

    • Comprehensive clinical practice review

  4. ACLS Tachycardia Algorithm

    • Energy recommendations for SVT and AF RVR
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