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急救考年:題

一位 78 歲老伯伯在公園與人爭執扭打後送到急診室，自述頭暈，胸口不適，意識清楚，血壓 110/55 mmHg，心跳 160/min，呼吸 28/min，ECG 呈現規則寬的 QRS 波形，在給予初步 ABCD 評估後，請問下一步處置何者最不適當？

A給予氧氣，靜脈輸液，詢問病史，並完成十二導程心電圖
B心電圖懷疑為心室頻脈(VT)，立即給予雙向電擊去顫 200 J
C心電圖懷疑為心室頻脈，給予靜脈滴注 Amiodarone 控制心律
D尋找可能原因，並適時照會專家

詳細解析

本題觀念

本題考查 ACLS 2025 穩定型寬 QRS 波心室頻脈（Ventricular Tachycardia, VT）的管理策略。患者意識清楚、血壓穩定（110/55 mmHg）、心率 160/min，符合「有脈搏的穩定性快速心律不整」的定義。穩定型 VT 的首選治療是藥物干預（抗心律不整藥物），而非立即電擊除顫。

選項分析

A. 給予氧氣、靜脈輸液、詢問病史、完成十二導程心電圖 ✅

  • 這是穩定型快速心律不整的初始評估步驟（ABCD 評估後）
  • 建立靜脈通路、獲得完整 12 導心電圖是鑑別診斷的基礎
  • 了解病史（如高血壓、冠心病、電解質異常）有助於找出潛在原因
  • 符合 ACLS 2025 穩定型患者的標準處置流程

B. 心電圖懷疑為心室頻脈，立即給予雙向電擊去顫 200 J ❌ 【答案】

  • 去顫（Defibrillation）是針對無脈搏患者（心跳停止）的心室顫動或無脈搏 VT 的治療
  • 本患者有意識、有脈搏、血壓穩定，屬於「穩定型」
  • 穩定型 VT 首選是藥物（Amiodarone、Procainamide、Sotalol 等），非電擊
  • 若患者血壓惡化才考慮「同步性電擊心律轉復」（Synchronized Cardioversion）
  • 直接給予去顫是對穩定患者的過度和不當處置

C. 心電圖懷疑為心室頻脈，給予靜脈滴注 Amiodarone 控制心律 ✅

  • Amiodarone 是穩定型 VT 的一線抗心律不整藥物
  • 初始劑量：150 mg over 10 minutes（IV infusion）
  • 後續維持輸注：1 mg/min for first 6 hours
  • 符合 ACLS 2025 穩定型寬 QRS 快速心律不整的標準治療

D. 尋找可能原因，並適時照會專家 ✅

  • 穩定型 VT 需要進一步檢查找出基礎原因（如心肌梗塞、電解質異常、藥物毒性）
  • 本案例有創傷病史（扭打），需排除創傷性心肌損傷
  • 適時照會心臟科專家對於複雜心律不整的管理至關重要
  • 符合整體臨床管理原則

答案解析

正確答案：B

本題的關鍵在於區分「穩定」與「不穩定」的快速心律不整患者。

穩定型判斷標準：

  • 意識清楚（本題患者意識清楚）✅
  • 血壓維持在能灌注的範圍（本題 110/55 mmHg）✅
  • 無明顯心源性休克症狀

穩定型 VT 的治療階層：

  1. 初始穩定措施（A 選項）

    • 給予高濃度氧氣維持血氧飽和度
    • 建立靜脈通路
    • 取得 12 導心電圖確認診斷
    • 詢問病史（發作時間、症狀、既往史）

  2. 藥物治療（C 選項）

    • 首選：Amiodarone 150 mg IV over 10 min，可重複
    • 替代選項：Procainamide（20-50 mg/min）或 Sotalol（100 mg over 5 min）
    • 不可使用 Adenosine（只適用於規則窄 QRS 或某些特殊情況）

  3. 原因探查與轉介（D 選項）

    • 實驗室檢查：電解質、troponin、藥物毒物篩檢
    • 影像檢查：胸部 X 光、心臟超音波
    • 照會心臟科專家

B 選項的錯誤原因：

去顫（Unsynchronized Defibrillation）與電擊心律轉復（Synchronized Cardioversion）的區別：

項目去顫同步心律轉復
適用情況無脈搏心跳停止（VF、無脈搏 VT）有脈搏但不穩定的心律不整
患者狀態無意識、無脈搏、無血壓有脈搏、有血壓，但可能血壓下降
電流同步不同步（可能在 T 波），高能量 200-360 J同步到 QRS 複合波的下行支
本題應用❌ 不適用（患者穩定）若患者變不穩定才考慮

ACLS 2025 穩定型快速心律不整演算法：

  1. ABCD 初期評估 + 高濃度氧氣
  2. 建立 IV 通路、12 導 ECG
  3. 判斷 QRS 寬度與規則性
  4. 寬 QRS 規則快速心律不整 → 推定 VT → IV 抗心律不整藥物
  5. 持續監測，若患者變不穩定 → 考慮同步心律轉復
  6. 並行探查潛在原因

本患者完全符合穩定型 VT 的定義，應該採用藥物治療策略，而非直接電擊，因此 B 選項為最不適當的處置。

核心知識點

  1. 穩定型 vs 不穩定型快速心律不整的區別

    • 穩定型：意識清楚、血壓 >90 mmHg systolic、無症狀惡化
    • 不穩定型：意識改變、血壓 <90 mmHg、胸痛/呼吸困難/肺水腫/失語

  2. 去顫 vs 同步心律轉復

    • 去顫：高能量（200-360 J）、無脈搏患者、不需同步
    • 同步心律轉復：50-100 J 起始、有脈搏患者、同步到 QRS

  3. 穩定型寬 QRS 快速心律不整首選藥物

    • Amiodarone：150 mg IV over 10 min（最常用）
    • Procainamide：20-50 mg/min until arrhythmia suppressed
    • Sotalol：100 mg over 5 min

  4. VT 確認診斷的 ECG 特徵

    • 寬 QRS（>120 ms）
    • 規則或不規則節律
    • AV dissociation（病理性診斷指標）
    • Capture/Fusion beat（VT 特異徵象）

  5. 創傷患者合併快速心律不整的警惕

    • 本題患者有扭打外傷史 → 考慮創傷性心肌損傷、心臟挫傷
    • 可能誘發 VT，需要心肌標誌物檢查（troponin）與心臟超音波

參考資料

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