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急救考年:題

一個 72 歲男性因為心悸而來急診求診，意識清楚，呼吸平順，血壓 145/85 mmHg，心跳不規則約每分鐘 155 下，心電圖上 QRS 小於 0.12 秒，病人說他平常就有心率不整。請問您要如何治療這位病人？

A立刻同步電擊整流(Synchronized cardioversion)，單相 100 焦耳
B立刻非同步電擊(non-Synchronized shock)，單相 360 焦耳
C靜脈給予 Amiodarone 轉換心率(rhythm convert)
D靜脈給予 Diltiazem 控制速率(Rate control)

詳細解析

本題觀念

本題為已知心房顫動的年長患者，急診就診時出現心房顫動合併快速心室反應（AF with rapid ventricular response, RVR）。患者血壓穩定（145/85 mmHg）、意識清楚、呼吸平順，屬於血液動力學穩定的狀態。在此情況下，治療策略應以藥物控制心率為優先，而非緊急電擊整流。

選項分析

A. 立刻同步電擊整流（Synchronized cardioversion），單相 100 焦耳

  • 同步電擊用於血液動力學不穩定的患者（意識喪失、低血壓、缺血表現）
  • 本患者血壓正常、意識清楚，不符合電擊指標
  • 100 焦耳劑量為首次同步電擊的建議起始劑量，但本患者無此急迫必要性

B. 立刻非同步電擊（Non-synchronized shock），單相 360 焦耳

  • 非同步電擊用於無脈搏心律不整（VF、無脈搏VT）
  • 本患者有規則脈搏、血壓正常，不適用無脈搏復甦演算法
  • 本選項完全錯誤

C. 靜脈給予 Amiodarone 轉換心率（rhythm convert）

  • Amiodarone 為廣譜抗心律不整藥物，可用於心率控制或節律轉換
  • 在血液動力學穩定的慢性心房顫動患者，優先採用心率控制策略而非節律轉換
  • Amiodarone 為後線選擇，適用於對首選藥物反應不佳或有特殊禁忌症者（如急性心衰竭患者）

D. 靜脈給予 Diltiazem 控制速率（Rate control）✓

  • Diltiazem 為非二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑（nondihydropyridine CCB）
  • ACLS 指南推薦為血液動力學穩定的心房顫動患者首選藥物
  • 標準起始劑量：0.25 mg/kg IV 於 2-5 分鐘內給予，5-10 分鐘內見效
  • 若無效，15-30 分鐘後可給予第二劑 0.35 mg/kg
  • 目標心率：<100 bpm（靜息）

答案解析

本患者符合「血液動力學穩定的心房顫動合併快速心室反應」的臨床特徵：

  • ✓ 血壓正常（145/85 mmHg）
  • ✓ 意識清楚
  • ✓ 呼吸自主且平順
  • ✓ QRS < 0.12 秒（上心室節律）

根據 ACLS 2025 指南，此類患者的治療階梯為：

第一線（首選）：非二氫吡啶類 CCB（Diltiazem、Verapamil）或 Beta-blocker（Metoprolol）

  • 目的：心率控制（rate control）而非節律轉換（rhythm conversion）
  • Diltiazem 相較於 Beta-blocker 具有更高的心率控制成功率

第二線：考慮以下情況時

  • Beta-blocker 無效或禁忌
  • 急性心衰竭伴 RVR：改用 Amiodarone 或 Digoxin
  • 低血壓或血液動力學惡化

不適用電擊的情況：

  • 患者血液動力學穩定
  • 無意識喪失或急性冠心症表現
  • 無胸痛、呼吸困難或低氧血症

核心知識點

  1. 血液動力學穩定 vs 不穩定的判斷：

    • 穩定：清醒、收縮壓 >90 mmHg、無胸痛/呼吸困難/意識改變
    • 不穩定：任一項異常 → 考慮同步電擊（100-200 焦耳）

  2. 心房顫動治療策略的兩大支柱：

    • 心率控制（rate control）：用 CCB/Beta-blocker 控制心室率 <100 bpm，保持血流動力學穩定
    • 節律轉換（rhythm conversion）：電擊或 Amiodarone，適用於首次發作或血液動力學不穩定

  3. Diltiazem 的優勢：

    • 快速起效（5-10 分鐘）
    • 心率控制成功率高於 Beta-blocker
    • 不增加低血壓風險
    • 可能出現反射性心動過速或輕度心動過緩

  4. 慢性心房顫動的管理原則：

    • 患者既往有心率不整病史 → 提示為發作性或持續性心房顫動
    • 首次治療優先採用心率控制策略
    • 節律轉換非必要，除非患者初次發作且<48小時內發生

  5. ACLS 2025 更新重點：

    • 強調血液動力學狀態作為治療決策的關鍵因子
    • 優先考慮藥物心率控制而非盲目電擊
    • Diltiazem 證據力度持續升級

參考資料

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