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急救考年:題

ㄧ位 75 歲有心律不整的男性，在與家人吵架後吞了 10 多顆的 Flecainide 抗心律不整藥物，這位男性病患被送至急診時意識清楚抱怨有心悸的感覺，EKG 如下圖是單型的 VT，RR：18/min， 血壓：120/75 mmHg，SaO2：98%，請問下面的處置何者最適當？ 圖片描述

A給予病人鎮靜止痛，然後 100Ｊ同步電擊
BAmiodarone 300 mg 靜脈推注
CLabetalol 5mg 靜脈推注
DLidocaine 1-1.5 mg/kg 靜脈滴注

詳細解析

本題觀念

本題為 Flecainide 過量導致的單型心室頻脈（monomorphic VT）處置題。Flecainide 是 Ia 類抗心律不整藥（sodium channel blocker），過量會造成 QRS 變寬、心傳導延遲及各種心律不整，包括危及生命的 VT。治療的關鍵是理解 sodium channel blocker 過量的獨特機制，以及為何某些抗心律不整藥物反而有害。

影像分析

ECG 顯示規則單型心室頻脈（monomorphic VT）：

  • 頻率約 180-200 次/分（RR 間隔均勻）
  • QRS 複雜波形寬大規則（>120 ms），呈鋸齒狀或正弦波形，為 sodium channel blocker 中毒典型表現
  • 無明顯 PR 間隔或 P 波（被 QRS/T 波掩蓋）
  • 血壓正常（120/75 mmHg）、意識清醒、血氧充足（SaO2 98%），屬血液動力學穩定的單型 VT

選項分析

A. 給予病人鎮靜止痛，然後 100J 同步電擊

  • 同步電擊在血液動力學穩定的 VT 中可考慮，但不是首選
  • 在 sodium channel blocker 過量未校正的情況下，電擊可能無效或導致電擊後再發作
  • 缺乏藥物治療的步驟，容易形成惡性循環

B. Amiodarone 300 mg 靜脈推注

  • Amiodarone 是 III 類藥（延長 action potential duration），對 sodium channel blocker 過量不合適
  • 會進一步延長 QRS，加重傳導阻滯
  • 會延長 QTc，增加 polymorphic VT 風險
  • 多個文獻指出 amiodarone 在 sodium channel blocker 毒性中無幫助且可能有害

C. Labetalol 5 mg 靜脈推注

  • Beta-blocker 作用機制對症狀無幫助
  • 未針對根本原因（sodium channel 阻滯）
  • ACLS 準則中不是 sodium channel blocker 毒性的標準處置

D. Lidocaine 1-1.5 mg/kg 靜脈滴注 ✓

  • Lidocaine 是 Ib 類藥，縮短 action potential duration
  • 與 Flecainide 的 Ic 類作用相反（相對抗衡），可部分逆轉 sodium channel 阻滯
  • 文獻報告顯示 lidocaine 成功逆轉 flecainide 引發的 VT
  • 符合 sodium channel blocker 過量的治療原則
  • 劑量合理（1-1.5 mg/kg），為 ACLS 標準推薦

答案解析

正確答案：D（Lidocaine 1-1.5 mg/kg 靜脈滴注）

Flecainide 過量導致的 VT 治療邏輯：

  1. 生理機制理解

    • Flecainide（Ia 類）強力阻滯 sodium channel，延長 action potential duration 與 QRS 寬度
    • 過量時造成嚴重傳導延遲和心律不整
    • Lidocaine（Ib 類）作用相反，縮短 action potential duration
    • Lidocaine 可抵抗 flecainide 的過度作用

  2. 為何其他選項不適合

    • Amiodarone：會加重 QRS 寬度與 QTc 延長，危險
    • Beta-blocker：僅減慢心率，未解決基本問題
    • 單獨電擊：在未校正藥物毒性下效果有限，易再發作

  3. ACLS 2025 更新原則

    • 在穩定的 VT 患者中，若因藥物過量（sodium channel blocker），首選應為抗心律不整藥物而非電擊
    • Lidocaine 是 ACLS 指南中針對 VT 的標準用藥之一
    • 在 sodium channel blocker 毒性中，lidocaine 有特殊優勢

  4. 臨床判斷重點

    • 患者血液動力學穩定，允許藥物治療的時間
    • EKG 特徵（寬大規則 QRS）提示 sodium channel 阻滯
    • 75 歲患者有吞服 flecainide 的明確病史
    • 這些因素皆指向 Lidocaine 為最適當選擇

核心知識點

  1. Sodium Channel Blocker 分類與毒性

    • Ia 類（flecainide, quinidine）：最強阻滯，毒性最大
    • Ib 類（lidocaine, mexiletine）：作用相反，縮短 APD
    • Ic 類（propafenone）：強阻滯，快速 on/off

  2. Flecainide 過量的特徵 EKG

    • 寬大 QRS（>120 ms，常 >200 ms）
    • 未必有 QTc 延長
    • 各類心律不整（sinus bradycardia、AV block、VT、VF）

  3. 治療原則（EMCrit / 毒物學標準）

    • 首選：Hypertonic sodium bicarbonate（升高 pH 與 Na+）
    • 第二線：Class Ib 藥物（lidocaine）或 magnesium
    • 避免：Amiodarone, class Ia 藥物, 過度 beta-blocking

  4. 三種題型與答題邏輯

    • 標準 VT 管理：amiodarone, lidocaine, procainamide, 或電擊
    • Sodium channel blocker 過量：lidocaine 優先於 amiodarone
    • 關鍵是辨識毒物類型而非單純 VT 診斷

參考資料

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