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急救考年:題

有一位 25 歲年輕女性，偶而有突發性心悸的情形，有時候心悸只要用力咳嗽、或是深呼吸憋氣，就會突然停止，有時後症狀比較嚴重，需要掛急診，每次都是打打點滴就會好。今天在上班的時候，喝了一杯咖啡，突然又有心悸的情形，在辦公室是試了好幾次咳嗽、或是深呼吸憋氣，都沒有效，所以至急診室求診。12-lead 顯示的心律如下圖，請問病人最有可能的心律是？ 圖片描述

A竇性心律過速 (sinus tachycardia)
B心房撲動 (atrial flutter)
C陣發性心室上心搏過速 (paroxysmal supraventricular tachycardia)
D心房顫動 (atrial fibrillation)

詳細解析

本題觀念

本題考察針對年輕患者突發性心悸的心律失常診斷。患者主訴包括：

  • 25 歲女性，偶發性心悸
  • 能以Valsalva maneuver（用力咳嗽、深呼吸憋氣）緩解
  • 咖啡因觸發（喝咖啡後發作）
  • 緩解後症狀完全消失（自我恢復特徵）

這些臨床特徵高度提示PSVT（Paroxysmal Supraventricular Tachycardia），特別是AVNRT（Atrioventricular Nodal Reentrant Tachycardia），是此年齡層最常見的SVT機制。

影像分析

ECG 關鍵特徵：

  1. 心率：約 160-180 bpm，規則，符合PSVT典型範圍（150-250 bpm）
  2. QRS 複合波：寬度 <0.12 秒（<3格），屬於狹QRS心搏過速
  3. P 波位置：隱沒於QRS後或T波中，難以辨認（短PR區間特徵）
  4. 節律：絕對規則，無變異
  5. RP 與 PR 間隔：RP 間隔極短（P波在QRS後立即出現），典型AVNRT（short RP tachycardia）
  6. 全身各導極：QRS波形正常，無束支傳導阻滯

這些發現與PSVT診斷完全相符，排除其他窄QRS心搏過速。

選項分析

A. 竇性心律過速（Sinus Tachycardia）

  • 竇性心律過速特徵：P波清晰可見，節律來自竇房結
  • 本例 P 波隱沒，不符
  • 竇性心律過速通常無法自Valsalva maneuver緩解

B. 心房撲動（Atrial Flutter）

  • 心房撲動特徵：見典型"saw-tooth" F波（300 bpm），心室率規則（2:1, 3:1傳導）
  • 本例無F波，QRS間隔太規則且太快
  • 咖啡因不是主要觸發因子

D. 心房顫動（Atrial Fibrillation）

  • 心房顫動特徵：無P波，節律絕對不規則
  • 本例節律規則，不符
  • 此年齡無結構性心臟病，AFib少見

C. 陣發性心室上心搏過速（PSVT） ✓ 正確答案

  • 狹QRS（<0.12秒）：符合
  • 規則性：符合
  • P波隱沒：符合
  • 年輕女性常見：符合
  • Valsalva maneuver 可緩解（25%的PSVT可自陰性迷走神經刺激終止）：符合
  • 咖啡因觸發（腺苷受體受阻滯）：符合
  • 無結構性心臟病：符合

答案解析

患者臨床病史與ECG發現共同指向PSVT（陣發性心室上心搏過速）。

診斷根據：

  1. 臨床特徵高度相符

    • 年齡 25 歲：PSVT 首發最常見年齡為 12-30 歲
    • 女性：AVNRT 在女性中發生率高於男性
    • 突發性發作與症狀消失：陣發性（paroxysmal）的定義特徵

  2. Valsalva Maneuver反應

    • 患者能以咳嗽、深呼吸憋氣部分緩解
    • Valsalva maneuver 在 PSVT 中可成功終止約 25% 個案
    • 此反應對 AFib、竇性心律過速不特異

  3. 咖啡因觸發

    • 本次發作由咖啡引起
    • 咖啡因為 methylxanthine，透過阻滯腺苷受體（adenosine A1 receptor antagonist）而降低房室結傳導阻滯閾值
    • 可誘發或加重 PSVT，特別是在有潛在房室結折返迴路的患者
    • 此特徵支持 AVNRT 機制

  4. ECG診斷特異性

    • 狹QRS複合波：排除室性心搏過速
    • 規則節律＋快速率（160-180 bpm）：排除 AFib、atrial flutter（通常更快）
    • P波隱沒＋短RP：典型AVNRT（short RP tachycardia）

PSVT 機制（AVNRT）：

AVNRT 是房室結內的折返迴路，涉及房室結的雙重傳導路徑（slow pathway 與 fast pathway）。當 premature atrial contraction 觸發此迴路時，形成往返循環，導致快速、規則、狹QRS的心搏過速。

治療方向：

  1. 急性治療

    • 首選：Valsalva maneuver（已試過，部分效果）
    • IV Adenosine 6-12 mg：第一線藥物，終止率 90% 以上
    • 注意：咖啡因可減弱腺苷效果，可能需更高劑量

  2. 長期管理

    • 避免咖啡因、高度刺激
    • Beta-blockers 或 calcium channel blockers 預防發作
    • 電生理檢查（EP study）與射頻消融（radiofrequency ablation）：根治療法，成功率 >95%

核心知識點

  1. PSVT 臨床特徵速記

    • 年輕患者（12-30 歲）
    • 突發性心悸，自限性或需醫療干預
    • Valsalva maneuver 有效率 20-25%
    • 可由咖啡因、運動、壓力誘發

  2. PSVT ECG 診斷三要素

    • 狹QRS（<0.12 秒）+ 規則快速節律（150-250 bpm）
    • P波隱沒或在QRS後立即出現（短RP間隔）
    • 每個QRS後有一個P波（1:1傳導）

  3. 鑑別診斷速決法

    • P波清晰可見、節律規則、速率隨活動增加 → 竇性心律過速
    • Saw-tooth F波、速率 >300 bpm → 心房撲動
    • 無P波、節律不規則 → 心房顫動
    • 狹QRS、規則、P波隱沒 → PSVT（最常見是AVNRT）

  4. 咖啡因與腺苷拮抗作用

    • 咖啡因為非選擇性腺苷受體拮抗劑
    • 降低 AV 節房室結傳導阻滯，可誘發或加重 PSVT
    • 治療時可能需更高劑量 adenosine

  5. AVNRT vs AVRT 的 ECG 區分

    • AVNRT（較常見）：短RP（RP < PR），P波隱沒在QRS內或後
    • AVRT（有accessory pathway）：長RP（RP > PR），P波在QRS後明顯分離
    • 本例為短RP → AVNRT

參考資料

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