急救 - 心搏過速治療流程考古題解析 - 民國115年

本題考察 ACLS 心搏過速處置流程（Tachycardia Algorithm）中，同步整流（Synchronized cardioversion）的正確適應症。核心概念為：

「不穩定頻脈（unstable tachycardia with pulse）→ 立即同步整流；穩定頻脈 → 先藥物治療」

依 AHA 2025 ACLS guideline，「不穩定」的定義需符合以下任一項：

(A) 60 歲男性全身無力，第三度房室傳導阻滯（3° AV block） ❌

(B) 65 歲男性意識昏迷，心室纖維顫動（VF） ❌

(C) 70 歲女性胸悶、意識清楚、血壓低、心房撲動（AF） ✅

(D) 28 歲女性心悸、血壓及呼吸正常、SVT ❌

血流動力穩定的 SVT → 屬穩定頻脈
處置順序：①迷走神經刺激（vagal maneuvers） → ②Adenosine 6 mg IV push，無效再追加 12 mg → ③仍無效才考慮同步整流
「血壓正常」為關鍵線索，此時整流非首選

正確答案為 (C)。

判讀流程：

先排除非頻脈節律：(A) 3° AVB 是慢脈 → pacing，刪除
再排除無脈搏頻脈：(B) VF 無脈搏 → 去顫，刪除
剩下 (C) AF 與 (D) SVT，皆為有脈搏的 tachyarrhythmia
依血流動力穩定性分流：
- (C) 血壓低 → 不穩定 → 立即同步整流 ✅
- (D) 血壓正常 → 穩定 → 先藥物（vagal maneuver → adenosine）

$\text{不穩定頻脈（} \downarrow BP\text{、意識改變、胸痛、心衰）} \xrightarrow{\text{立即}} \text{同步整流}$

四大電擊治療的適應症區分：

治療	適應症	是否同步 R 波
同步整流（Cardioversion）	不穩定 AF / AFlutter / SVT / VT with pulse	✅ 同步
去顫（Defibrillation）	VF、pulseless VT	❌ 非同步
Pacing	症狀性心搏過慢（含 3° AVB）	—
AED	院外 VF / pVT	❌ 非同步

ACLS 同步整流建議能量（AHA 2025，biphasic）：
- 窄 QRS 規則（SVT / AFlutter）：起始 50–100 J
- 窄 QRS 不規則（AF / AFlutter）：起始 ≥ 200 J（2025 更新，明確避免低能量起始）
- 寬 QRS 規則（monomorphic VT with pulse）：起始 100 J
- 寬 QRS 不規則 → 視為 VF，改非同步去顫
- ⚠️ Double sequential cardioversion 用途不明（2025 明列，不論初次或救援皆無足夠證據支持）
穩定 SVT 標準處置順序：
1. Vagal maneuvers（頸動脈竇按摩、Valsalva）
2. Adenosine 6 mg IV rapid push（無效 → 12 mg × 2 次）
3. β-blocker / CCB（若 adenosine 失敗）
4. 同步整流（若惡化為不穩定）

此題為 ACLS、BLS-ETTC 證照核心觀念。臨床上誤將穩定 SVT 直接電擊會造成不必要的鎮靜與 myocardial stunning；反之將不穩定 AF「先試藥」則延誤救治，可能導致休克惡化。血壓與意識狀態是分辨穩定/不穩定的最重要床邊線索，非僅看心電圖節律。

2025 AHA ACLS guideline 更新重點（vs. 2020）：

項目	2020	2025
AF / AFlutter 首次能量	120–200 J 或「依設備建議」	≥ 200 J 為優先，明確避免低能量起始
Double synchronized cardioversion	未提及	明確標示用途不明（初次或救援皆然）
不穩定判準	同	未變
SVT 處置順序	vagal → adenosine → CCB/β-blocker	未變

下列何種情況應先使用同步整流(Synchronized cardioversion) 之電擊治療？