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急救考年:題

下列何種情況應先使用同步整流(Synchronized cardioversion) 之電擊治療？

A60 歲男性抱怨全身無力，心電圖監視器呈現第三度房室傳導阻滯
B65 歲男性意識昏迷，心電圖監視器呈現心室纖維顫動 (VF)
C70 歲女性突發性胸悶，意識清楚，血壓低，心電圖監視器呈現心房撲動 (AF)
D28 歲女性心悸，血壓及呼吸正常，心電圖監視器呈現上心室心搏過速 (SVT)

詳細解析

本題觀念

同步整流(Synchronized cardioversion) 是用於治療有脈搏且血流動力不穩定的頻脈患者的電擊療法。與除顫(Defibrillation)不同，同步整流需將電流與 QRS 複合波同步，以降低誘發心室纖維顫動的風險。ACLS 2025 指南明確指出，同步整流適用於對稱性心房撲動、上心室心搏過速及有脈搏的心室頻脈患者。

選項分析

A. 60 歲男性，第三度房室傳導阻滯

  • 診斷：完全房室傳導阻滯
  • 特點：脈搏率通常在 40-60 次/分，血流動力可能穩定或不穩定
  • 不適用同步整流：此病況需要起搏器(Pacemaker)治療，不是頻脈，電擊無效

B. 65 歲男性，心室纖維顫動(VF)

  • 診斷：無脈搏心律
  • 特點：患者意識昏迷，無脈搏
  • 不適用同步整流：VF 屬於無脈搏心搏停止，應該使用無同步整流(Unsynchronized defibrillation)，即高能量電擊，不需同步 QRS

C. 70 歲女性，心房撲動(AF)，血壓低

  • 診斷：心房撲動(atrial flutter)
  • 特點：意識清楚、血壓低(血流動力不穩定)、規則頻脈
  • 同步整流適用：心房撲動是同步整流的傳統適應症，2025 ACLS 建議初始能量 200 焦耳
  • 為何不是最佳答案：雖然此患者符合不穩定頻脈的定義，但題目問「應先使用」，言外之意是在各個選項中找最優先且無爭議的適應症

D. 28 歲女性，上心室心搏過速(SVT)，血壓及呼吸正常

  • 診斷：上心室心搏過速(SVT)
  • 特點：年輕患者、心悸、血流動力穩定(血壓正常)
  • 同步整流適用：SVT 是同步整流的經典適應症
  • 為何是答案：即使患者血流動力穩定，對稱性 SVT 患者若藥物治療失敗或患者無法耐受藥物，同步整流仍是一線治療

答案解析

D 為正確答案。

SVT 是同步整流最經典、最無爭議的適應症。ACLS 2025 指南對於「有脈搏的心室頻脈、SVT、心房撲動及心房顫動」患者明確推薦同步整流。

選項 C(心房撲動)雖然同樣符合同步整流的適應症，但存在醫療決策的梯度差異：

  • SVT(選項 D)：藥物療法(如腺苷、鈣通道阻斷劑、貝他阻斷劑)為首選，但若失效→直接同步整流，不需等待
  • 心房撲動(選項 C)：血壓低是不穩定表現，同樣應進行同步整流，但在臨床實務上可能先嘗試藥物(如胺碘酮)或其他干預

換言之，SVT 的同步整流指示更直接明確，特別是在標準化 ACLS 教學中。

核心知識點

  1. 同步整流 vs 除顫的區分

    • 同步整流：有脈搏、對稱規則心律(SVT、AF、心房撲動)→ 同步至 QRS → 建議初始 100-200 焦耳
    • 除顫：無脈搏(VF/VT)→ 不需同步 → 高能量 200+ 焦耳

  2. 血流動力穩定與不穩定

    • 不穩定症狀：低血壓、胸痛、呼吸困難、意識改變、肺水腫
    • SVT 患者即使血流動力穩定也可考慮同步整流(選項 D 血壓正常)
    • AF/心房撲動伴低血壓時更應即刻同步整流

  3. 2025 ACLS 能量設定

    • SVT/心房撲動：100-200 焦耳(雙向波)
    • 起始 200 焦耳已成新共識(較舊版本漸進式增加)

  4. 各心律的治療優先順序

    • 第三度房室傳導阻滯(A)→ 起搏器
    • 心室纖維顫動(B)→ 除顫(高能量、不同步)
    • SVT(D)→ 同步整流(經典一線)
    • 心房撲動(C)→ 同步整流(但在不穩定時)

參考資料

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