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急救考年:題

一名 19 歲男性，過去並無特別病史，今天在上體育課跑 4000 公尺快要結束時，突然昏倒，隨後意識漸漸清醒，到急診時，血壓 75/50 mmHg，心電圖顯示如下，請問下列何者處置較不適當？ 圖片描述

A在去顫器備好在旁之下，可先嘗試給予 Adenosine 6 mg 快速靜脈注射
B給予 500 ml 生理食鹽水靜脈滴注
C給予單向同步整流 100 J
D給予病人 beta 阻斷劑或鈣離子阻斷劑靜脈注射

詳細解析

本題觀念

本題為 ACLS（Advanced Cardiovascular Life Support）考試，涉及**不穩定寬複合體心搏過速（Wide Complex Tachycardia）**的處置。19 歲運動員於劇烈運動後突然昏倒，血壓低至 75/50 mmHg（不穩定狀態），心電圖顯示 wide complex tachycardia。根據 ACLS 2025 指南，不穩定病人的首選處置是同步電擊，而非藥物治療。

影像分析

心電圖呈現以下特徵：

  • QRS 寬度：≥0.12 秒（明顯寬複合體）
  • 心率：快速（約 160-180 bpm 以上）
  • 節律：規則
  • 臨床診斷：寬複合體心搏過速，可能為室性心律不整（Ventricular Tachycardia, VT）或合併異常傳導的上心室心搏過速（SVT with aberrancy）
  • 血流動力特徵：患者不穩定（血壓 75/50，意識喪失）

選項分析

A. 在去顫器備好在旁之下，可先嘗試給予 Adenosine 6 mg 快速靜脈注射 ✅（適當）

  • 對於血流動力穩定的寬複合體心搏過速，如懷疑為 SVT with aberrancy，在有去顫器備妥的前提下，可嘗試 adenosine 診斷性用藥
  • 但本題患者不穩定（血壓低、意識喪失），此時 adenosine 可能加重低血壓
  • ACLS 指南：不穩定時優先同步電擊，adenosine 為次選

B. 給予 500 ml 生理食鹽水靜脈滴注 ✅（適當）

  • 血容積不足是不穩定寬複合體心搏過速的重要原因
  • 輔助性補液可改善心輸出量，穩定血壓
  • 不會惡化患者狀況

C. 給予單向同步整流 100 J ✅（適當）

  • 同步電擊（Synchronized Cardioversion）是不穩定寬複合體心搏過速的首選處置
  • ACLS 指南明確指出：血流動力不穩定患者應立即進行同步電擊
  • 初始能量 100 J 對於成人單相波除顫器適當
  • 本題患者符合電擊指徵（失去意識、血壓低）

D. 給予病人 beta 阻斷劑或鈣離子阻斷劑靜脈注射 ❌（不適當＝答案）

  • Beta 阻斷劑與鈣離子阻斷劑在不穩定寬複合體心搏過速時絕對禁忌
    • 鈣離子阻斷劑（如 verapamil、diltiazem）可導致心力衰竭惡化、血壓急速下降、甚至心臟停止
    • Beta 阻斷劑在不穩定狀態下可進一步減低心輸出量與血壓
  • 本患者已処於血流動力極不穩定狀態（BP 75/50）
  • 若原始心律為 VT（最可能），使用這些藥物可能導致心臟停止(cardiac arrest)
  • 正確做法是先電擊穩定血流動力，穩定後才考慮藥物

答案解析

答案：D

本題是反向題（「何者較不適當」），故答案為 D。

決策流程：

  1. 評估： Wide complex tachycardia + 不穩定（血壓 75/50、意識喪失）

  2. ACLS 準則： 不穩定心搏過速 → 同步電擊優先於藥物

  3. 同步電擊順序：

    • 首次 100 J（成人）→ 如無反應，重複 100-200 J
    • 同時建立靜脈通路、給予補液
    • 電擊後若恢復竇性節律，立即評估是否需藥物維持

  4. 藥物禁忌：

    • ❌ 鈣離子阻斷劑（verapamil、diltiazem）— 禁忌（心臟停止風險）
    • ❌ Beta 阻斷劑 — 在不穩定狀態禁忌（加重血流動力惡化）
    • ✅ Adenosine — 次選（需病人相對穩定 + 去顫器備妥）
    • ✅ Amiodarone — 穩定後可用（150 mg 10 分鐘內）

  5. 為何 D 不適當：

    • 鈣離子阻斷劑在寬複合體心搏過速（尤其 VT）患者會導致災難性血流動力崩潰
    • Beta 阻斷劑進一步惡化低血壓
    • 本患者處於危急狀態，需要立即電擊恢復有效循環，而非給予可能惡化病情的藥物

核心知識點

  1. 不穩定 vs 穩定寬複合體心搏過速

    • 不穩定：同步電擊優先（胸痛、呼吸困難、低血壓、意識喪失）
    • 穩定：藥物治療優先（首選 amiodarone 或 procainamide）

  2. 鈣離子阻斷劑的禁忌

    • Verapamil、diltiazem 在 VT 中禁忌
    • 可引發心臟停止、血流動力崩潰
    • 原因：抑制室肌傳導、負性肌力作用

  3. 運動員突然昏倒的鑑別

    • 可能為 VT（如長 QT 症候群、ARVC、HCM）
    • 可能為 SVT with aberrancy（如 WPW syndrome）
    • 不穩定時先電擊，穩定後再診斷

  4. Adenosine 在寬複合體的角色

    • 有去顫器備妥情況下可嘗試（診斷 SVT with aberrancy）
    • 對 VT 無效且可能惡化低血壓
    • 需病人相對穩定

  5. ACLS 電擊能量

    • 成人單相波除顫器：初次 100 J，後續 100-200 J
    • 雙相波除顫器：製造廠商建議（通常 120-200 J）

參考資料

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