一位 35 歲的病人接受子宮肌瘤切除手術，術後 6週回診時發現骨盆腔膿瘍而再次手術，取出一塊大紗布，術後醫師的處理方式，下列那一個的方式是最不適當的？

本題觀念：

本題屬於**醫療倫理(medical ethics)與病人安全(patient safety)**範疇，考核醫師面對「留存手術異物(retained surgical item, RSI)」這類「永不事件(never event)」時，正確的倫理處置方式。題目為反向題（「最不適當」），需找出違反病人安全通報與披露原則的選項。

選項分析

(A) 要求開刀房的護理長負起責任 ❌ 錯誤（=本題答案） 將責任歸咎於特定人員（護理長）是一種「責怪文化(blame culture)」，違反現代病人安全系統思維。留存紗布屬於「系統性失效」，由整個手術團隊共同負責（醫師、器械護理師、流動護理師均參與計數核對）。主刀醫師為最終責任人，不應將錯誤轉嫁給護理人員，此做法既不符合倫理，亦無助於預防未來類似事件。

(B) 主動通報院內病人安全委員會 ✅ 正確陳述（應做之事） 留存手術異物是國際公認的「永不事件」，需強制通報。主動向院內病人安全委員會通報，符合「Just Culture」原則，有助於系統性原因分析（root cause analysis, RCA）與改善，是正確且必要的處置。

(C) 誠懇與病人討論當時開刀的實況 ✅ 正確陳述（應做之事） 主動、誠實地向病人揭露醫療錯誤是現代醫學倫理的核心要求。2001年起美國聯合評審委員會(J

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