25 歲婦女，有兩胎經陰道生產的產科史，第二胎由於巨嬰及產程遲滯藉由產鉗娩出，生產時有會陰四度撕裂傷但立即做修補手術，術後卻發生會陰傷口感染的情況。會陰傷口感染改善後，患者常覺得有黃色屎狀分泌物經由陰道排出，而且放屁時無法控制，常會感覺有氣體由陰道排出之情形。理學檢查施行陰道肛門指診時，發現如圖所示之情形，依據圖示此患者最適合之診斷為：

本題觀念：

本題考核產科創傷導致的直腸陰道瘻管(rectovaginal fistula, RVF)之診斷。患者有第四度會陰撕裂傷(fourth-degree perineal laceration)修補史、術後傷口感染，繼而出現陰道排出糞狀分泌物及肛門失禁（無法控制排氣）等典型症狀，此為直腸陰道瘻管的經典臨床表現。題目要求根據陰道肛門指診圖示進行診斷。

影像分析：

圖示為會陰部理學檢查所見。圖中可見施術者以手套手指進行陰道肛門指診(rectovaginal examination)。觀察重點：

• 後陰道壁異常開口：在後陰道壁（靠近肛門端）可見一明顯的黏膜缺損或小開口，為直腸與陰道之間異常通道（瘻管）的陰道側開口
• 會陰組織：會陰體組織呈現因感染後修復的外觀，局部組織欠平整，與第四度撕裂傷修補史及術後感染史吻合
• 指診手法：圖示採一指進直腸、評估直腸陰道隔(rectovaginal septum)的技術；雙指診可感受到兩腔之間組織菲薄、可能存在可觸及的缺損或凹陷

此圖示最符合直腸陰道瘻管的陰道開口表現，直腸黏膜（深紅色）與陰道黏膜（淡粉色）之間存在異常連通，導致氣體及糞便內容物由直腸進入陰道。

選項分析

(A) 膀胱陰道瘻管（vesicovaginal fistula, VVF） 膀胱陰道瘻管是膀胱與陰道之

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