有關醫療機構之病人安全異常事件通報系統的建置，下列敘述何者最適宜？

本題觀念：病人安全異常事件（含 near miss）通報系統的核心目標

病人安全通報屬於風險管理與醫院品質管理範疇。其宗旨是「從錯誤中學習，預防事件再發」，因此必須建立一個「自願、保密、非懲罰」的文化，鼓勵第一線人員願意揭露錯誤或潛在危害。

時間脈絡與政策背景

1. 2000 年代，國際間（如 IOM《To Err is Human》）強調「系統面改善」而非「究責」。
2. 2005 年衛生署成立台灣病人安全通報系統（TPR, 後改稱 PSRS），訂出四大原則：自願、保密、非懲罰、學習。
3. 2022 年修訂之醫療法第 82 條之2 明確保障「經公告之病安通報資料不得作為行政、民事或刑事處分之證據」，再次強調非懲罰性與保密性。

選項分析

A. 建立非懲罰性通報制度
‧ 完全符合國內外病安政策核心—排除報案者受罰或被究責的疑慮，才能提升通報量與資料真實性。→ 正確

B. 作為醫療糾紛的佐證
‧ 法規明定通報資料不得用於行政、民、刑事責任追究；若拿來當訴訟證據，將破壞信任、抑制通報意願。→ 錯誤

C. 提供責任釐清的參考
‧ 通報目的是找出「系統缺陷」而非「個人責任」；追責反而與制度初衷相違。→ 錯誤

D. 作為部門溝通的依據
‧ 雖然事件彙整報告可回饋各部門，但「建立通報系統」的首要訴求並非部門溝

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