有關病人安全工作中「鼓勵異常事件通報」之執行策略，下列何者錯誤？

本題觀念：

病人安全異常事件通報制度的核心精神為「不究責」(non-punitive)、鼓勵通報、系統性改善，而非追究個人責任。台灣病人安全通報系統(Taiwan Patient-safety Reporting system, TPR)自 2003 年建立以來，即以匿名、自願、不究責、保密、共同學習五大原則運作。

選項分析

本題為反向題，問「何者錯誤」：

✅ (A) 營造異常事件通報文化：正確。建立正向通報文化是鼓勵通報的基礎策略，醫院應營造開放、不責備的氛圍，讓醫護人員願意主動通報異常事件。

✅ (B) 對異常事件進行根本原因分析：正確。根本原因分析(root cause analysis, RCA)是病人安全管理的重要工具，透過系統性分析找出事件的根本原因，而非僅處理表面問題，以防止類似事件再次發生。

❌ (C) 多為個人疏失，應予懲處：錯誤，為本題答案。此選項違背異常事件通報制度的核心精神。現代病人安全觀念認為，醫療錯誤多為系統性問題，而非單純個人疏失。若以懲處為導向，將嚴重阻礙通報意願，無法達到從錯誤中學習的目的。

✅ (D) 鼓勵參與全國性病人安全通報系統：正確。台灣的 TPR 系統鼓勵各醫療機構參與全國性通報，藉由跨機構的經驗分享與資訊交流，達到共同學習、預防再發的目標。

答案解析

正

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