106年:護理基本護理(2)

護理師準備向病人打胰島素,該病人之兒子說:「我媽媽又沒有糖尿病,平常的血糖都很正常,為什麼要打胰島素?」此事件屬於下列何者?

A給藥錯誤
B跡近錯失
C不可逆事件
D醫療過失

詳細解析

本題觀念:

病人安全事件依嚴重程度可分為多種類型,其中「跡近錯失(near miss)」是指錯誤已經發生或即將發生,但在造成病人傷害之前被及時發現並攔截的事件。本題情境中,護理師準備給藥但被家屬質疑而攔截,正是典型的跡近錯失。

選項分析

(A) 給藥錯誤(medication error):給藥錯誤是指在藥物使用過程中發生的可預防性錯誤,包括處方、配藥、給藥等任何環節的失誤。但本題情境中,藥物尚未實際給予病人,錯誤在給藥前就被發現攔截,因此尚未構成「已發生的」給藥錯誤事件。

(B) 跡近錯失(near miss):跡近錯失的定義是「錯誤已經發生或即將發生,但因為及時發現或運氣好而未對病人造成實際傷害」。本題中護理師準備注射胰島素,但病人家屬提出質疑(「我媽媽沒有糖尿病,為什麼要打胰島素?」),使得可能的給藥錯誤在實際執行前被攔截,病人未受到傷害。這完全符合跡近錯失的定義。✅

(C) 不可逆事件(irreversible event):不可逆事件(或稱警訊事件 sentinel event)是指造成病人死亡或永久性功能喪失等嚴重且不可逆轉的傷害事件。本題中病人並未實際受到任何傷害,不符合此定義。

(D) 醫療過失(medical malpractice):醫療過失是法律概念,指醫療人員因疏忽未達到應有的照護標準,且造成病人實際

...(解析預覽)...