下列何者不屬於警訊事件（sentinel event ）？

本題觀念：病人安全事件分類 —— 「警訊事件 (Sentinel Event) 」的定義與範圍

警訊事件是指病人發生「非預期死亡」或「非疾病自然病程造成的永久性功能喪失」，或其他主管機關明定必須立即調查通報的重大事件。其特色為：

1. 往往與可預防的醫療照護流程失誤有關。
2. 需立即啟動根本原因分析 (RCA) 與改善措施，避免再發生。

除了死亡或永久失能，衛福部與國際醫療品質聯合委員會 (Joint Commission) 亦將下列列為警訊事件典型範例：
• 手術或治療部位錯誤 • 病人辨識錯誤輸血 • 嬰兒失蹤或錯置 • 院內病人自殺或導致嚴重傷害等。

選項分析

A 嬰兒失竊找回來
‒ 嬰兒被錯置或失蹤屬極重大安全缺失，無論是否找回，都符合警訊事件標準，必須立即通報與調查。
B 病人跌倒無受傷
‒ 病人確實跌倒，但「無任何傷害」，屬「無傷害事件 (No-harm event)」；或若在跌倒前即時扶住則為「幾近錯失 (Near miss)」。不符合「死亡或永久失能」要件，因此「不是警訊事件」。
C 病人自殺未死亡
‒ 只要在院內（含急診、加護病房、住院病房等）發生自殺企圖，造成嚴重身體損傷或需緊急醫療處置，即列為警訊事件。題干僅寫「未死亡」並未否認可能有嚴重傷害，臨床及通報規範皆視為警訊事件。
D 手術部位有錯誤

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