104年:內專
吳先生現年20歲，一向健壯，從事建築粗工，於3月22日有感冒流鼻水、發燒及咳嗽症狀，三天後更有全身倦怠及暈厥，乃至心疼，因心電圖及胸X光異常(如圖)，而從急診住院。理學檢查：Consciousness: drowsy, E3VTM4;T:37.5 P:93 R:16及BP:82/65 mmHg; 頸靜脈怒張; 胸部有濕濁呼吸音; 心臟未有擴大，心音略為微弱，尚無S3或S4及心臟雜音可聞; 腹部未有腹水或肝脾腫大; 雙腳未見水腫。實驗室檢查：WBC,8.37 K/uL;RBC,4.35 M/uL;Plt,128 K/uL; Hb, 13.0 gm/dL;CK,514 U/L;CK-MB,43 U/L; Troponin I, 2.6 ug/L; CRP, 5.6 mg/dL。 本病人隨即進行下列臨床決策： (1) Continuous IV infusion of Dopamine at the dose of 7.8 mcg/kg/min，以穩定血壓及心跳及血氧 (2) 使用IV Heparin at the dose of 1000 u/hour，以預防血栓的形成 (3) 3月27日因持續性Ventricular tachycardia，採用Electric cardioversion不盡有效，而置放V-A ECMO及IABP (4) 3月28日進行Left ventricular assisted device，以維持左心室功能 (5) 3月29日Myocardial biopsy之病理確診後，使用IVIG，也使用Prednisolone、Cyclosporine及Azathioprine (6) 病情在3月31日後於焉穩定 從診斷及處置，本病例的處置尚稱成功。請問下列何者才是Evidence-based management?
A從病史、理學檢查及Troponin I 或CRP的數值可確定診斷
B從胸部X光及心電圖可確定診斷
C從病程血行力學之不穩定，應逕行Myocardial biopsy
D使用Immunosuppressive agents:Prednisolone及Cyclosporine是本例治療成功的重要因素
E使用IVIG(Intravenous immunoglobulin)才是救命的要訣
詳細解析
本題觀念：
本題為暴發性心肌炎（fulminant myocarditis）的臨床案例，考驗診斷確立方式與治療決策。暴發性心肌炎起病急驟、血行動力學不穩定，心內膜心肌切片（endomyocardial biopsy, EMB）是確定組織學診斷的唯一方法，對後續的病因分類與免疫抑制治療選擇具關鍵指引作用。
選項分析
(A) 從病史、理學檢查及 Troponin I 或 CRP 的數值可確定診斷 錯誤。Troponin I 反映心肌受損，CRP 反映發炎，兩者均非心肌炎的特異性指標。單靠臨床病史、理學檢查與生化標記無法確定診斷，因為相同表現也可見於心肌梗塞（myocardial infarction）、應激性心肌病（stress cardiomyopathy）等疾病。確診需仰賴 EMB 或心臟磁振造影（cardiac MRI）。
(B) 從胸部 X 光及心電圖可確定診斷 錯誤。胸部 X 光可顯示心臟擴大、肺水腫；心電圖可出現非特異性 ST 變化、傳導阻滯等。兩者均缺乏特異性，無法確定心肌炎診斷。
(C) 從病程血行力學之不穩定，應逕行 Myocardial biopsy ✅ 正確。血行動力學不穩定（hemodynamic instability）且新發心臟衰竭、排除冠心病後，疑似暴發性心肌炎是 EMB 的**第一類適應症（Class
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