內專 - 心肌病變考古題解析 - 民國104年

吳先生現年20歲，一向健壯，從事建築粗工，於3月22日有感冒流鼻水、發燒及咳嗽症狀，三天後更有全身倦怠及暈厥，乃至心疼，因心電圖及胸X光異常(如圖)，而從急診住院。理學檢查：Consciousness: drowsy, E3VTM4;T:37.5 P:93 R:16及BP:82/65 mmHg; 頸靜脈怒張; 胸部有濕濁呼吸音; 心臟未有擴大，心音略為微弱，尚無S3或S4及心臟雜音可聞; 腹部未有腹水或肝脾腫大; 雙腳未見水腫。實驗室檢查：WBC,8.37 K/uL;RBC,4.35 M/uL;Plt,128 K/uL; Hb, 13.0 gm/dL;CK,514 U/L;CK-MB,43 U/L; Troponin I, 2.6 ug/L; CRP, 5.6 mg/dL。本病人隨即進行下列臨床決策： (1) Continuous IV infusion of Dopamine at the dose of 7.8 mcg/kg/min，以穩定血壓及心跳及血氧 (2) 使用IV Heparin at the dose of 1000 u/hour，以預防血栓的形成 (3) 3月27日因持續性Ventricular tachycardia，採用Electric cardioversion不盡有效，而置放V-A ECMO及IABP (4) 3月28日進行Left ventricular assisted device，以維持左心室功能 (5) 3月29日Myocardial biopsy之病理確診後，使用IVIG，也使用Prednisolone、Cyclosporine及Azathioprine (6) 病情在3月31日後於焉穩定從診斷及處置，本病例的處置尚稱成功。請問下列何者才是Evidence-based management?

A從病史、理學檢查及Troponin I 或CRP的數值可確定診斷

B從胸部X光及心電圖可確定診斷

C從病程血行力學之不穩定，應逕行Myocardial biopsy

D使用Immunosuppressive agents:Prednisolone及Cyclosporine是本例治療成功的重要因素

E使用IVIG(Intravenous immunoglobulin)才是救命的要訣

本題觀念：

本題考察急性心肌炎(acute myocarditis)的診斷與「以實證醫學為基礎（evidence-based）的處置」。重點在於識別哪些決策符合現行實證依據，哪些屬於尚未獲得充分實證支持的治療策略。

影像分析：

圖一：心電圖（Electrocardiography, ECG） 12 導聯心電圖，速率 25 mm/s，10 mm/mV。整體分析：

廣泛性低電壓（diffuse low voltage）：肢體導聯 QRS 電壓普遍偏低，尤其 I、II、III、aVL 明顯
瀰漫性 ST-T 改變：多導聯可見 ST 段輕度抬高或壓低，及 T 波倒置（T wave inversion），不符合單一冠狀動脈分佈（non-territorial pattern）
V1-V3 可見 QRS 形態改變：右側胸前導聯 QRS 改變，V4 以降可見相對深的 Q 波
心率約 93 次/分（與題目 P: 93 吻合），為規則竇性心律（sinus tachycardia）
此心電圖表現符合急性心肌炎的典型 ECG 特徵：瀰漫性 ST-T 改變、低電壓、非冠狀動脈分佈的 Q 波，不同於急性心肌梗塞（acute myocardial infarction, AMI）的局部 ST 抬高

**圖二：胸部X光（Ch

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本題觀念：

影像分析：