病人長期服用 warfarin，且international normalized ratio （INR）穩定於目標 值；最近刷牙時發現牙齦出血，測得INR為4.3，應如何處置？

本題觀念：

Warfarin 使用者出現 INR 過高（supratherapeutic INR）合併輕微出血（minor bleeding，如牙齦出血）時的處置原則。本題 INR = 4.3，高於治療目標但未達危急值，且出血症狀輕微。

選項分析

(A) 停藥 2 天，找出原因、觀察並監測 INR ← 正確答案

對於 INR 在 4–5 之間、僅有輕微出血（minor bleeding）的患者，ACCP 指引建議：

1. 暫停 warfarin 1–2 劑（hold 1-2 doses）
2. 積極尋找 INR 升高原因（如飲食改變、藥物交互作用、感染等）
3. 密切觀察出血症狀是否加重
4. 監測 INR，待回到治療範圍後重新開始使用

(B) 靜脈注射 vitamin K 10 mg ✗

靜脈注射（IV）vitamin K 10 mg 適用於嚴重或危及生命的出血（major bleeding）情況，如顱內出血。對 INR 4.3 + 輕微牙齦出血，此劑量過大，且 IV vitamin K 可能引起 warfarin 抵抗長達 1–2 週，使未來重新抗凝治療困難，風險遠大於益處。

(C) 口服 vitamin K 1 mg ✗

口服 vitamin K（PO）確實比靜脈注射安全，且在高 INR（通常 >

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