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115年:醫學四(2)

45歲男性，主訴近一年來在左側大腿出現一個直徑約7 mm硬實的結節（圖一），偶爾有自發性的痛感。臨床醫師用兩根手指掐捏腫瘤的邊緣，發現上述的病灶會凹陷，出現了很典型的dimple sign（圖二）。下列何者為最可能的診斷？ 圖片 圖片

A皮膚纖維瘤（dermatofibroma）
B脂肪瘤（lipoma）
C神經纖維瘤（neurofibroma）
D血管瘤（hemangioma）

詳細解析

本題觀念：

皮膚纖維瘤(dermatofibroma)的臨床診斷——dimple sign（Fitzpatrick sign）的辨識與皮膚軟組織良性腫瘤的鑑別診斷。

影像分析：

圖一：左側大腿皮膚可見一顆圓形至橢圓形、淡棕褐色的丘疹/結節，表面平滑、略微隆起，中央顏色較深、邊緣漸淡，直徑約 7 mm，周圍皮膚正常，無潰瘍或出血。此外觀符合典型皮膚纖維瘤——好發於四肢（尤其下肢）的堅實小結節，色調呈棕褐色至紅褐色。

圖二：檢查者以拇指與食指自病灶兩側進行側向捏擠(lateral pinch)，可見原本微隆的結節中央出現明顯凹陷（dimple），而非向外膨出。此即 dimple sign（又稱 Fitzpatrick sign）陽性——為皮膚纖維瘤的經典理學檢查徵象。其機轉為病灶內的纖維組織將真皮層與表皮緊密繫連(tethering)，當側向壓力施加時，繫連處被向下牽引而產生中央凹陷。

選項分析

A. 皮膚纖維瘤（dermatofibroma）✅ 皮膚纖維瘤是真皮層良性梭狀細胞增生的軟組織腫瘤，好發於 20-40 歲成人的四肢（尤以下肢為多），女性略多於男性。臨床表現為緩慢生長、堅實、直徑通常 < 2 cm 的丘疹或結節，顏色可從粉紅、棕褐到深褐色不等，常有創傷誘發史（蚊蟲叮咬、毛囊炎等）。最具特徵性的理學檢查為 dimple sign（Fitzpatrick sign）：以雙指從病灶兩側捏擠時，中央出現凹陷。此徵象反映病灶纖維組織對表皮的繫連效應(dermal tethering)，為臨床床邊診斷的重要線索。本題病人為 45 歲男性、大腿 7 mm 堅實結節、偶爾自發性疼痛、dimple sign 陽性，完全吻合皮膚纖維瘤的典型表現。皮膚鏡(dermoscopy)下通常可見周圍精細色素網絡(peripheral delicate pigment network)與中央瘢痕樣白色區域(central white scar-like patch)，可進一步佐證診斷。

B. 脂肪瘤（lipoma）❌ 脂肪瘤位於皮下組織，質地柔軟、可滑動，觸診呈橡膠狀。當側向捏擠時，脂肪瘤會**向外膨出(bulge outward)**而非凹陷，不會出現 dimple sign。此外，脂肪瘤通常觸感柔軟而非「硬實」，與本題描述不符。

C. 神經纖維瘤（neurofibroma）❌ 皮膚神經纖維瘤質地柔軟至橡膠狀(rubbery)，其特徵性徵象為 buttonhole sign——以指尖直接向下按壓時，腫瘤可輕易向深處內陷(invaginate)，彷彿穿過鈕扣孔一般。此與 dimple sign 的機轉完全不同：buttonhole sign 是直接壓迫造成的柔軟組織塌陷，而 dimple sign 是側向擠壓引起的纖維繫連凹陷。此外，神經纖維瘤通常質地較軟，不像本題所描述的「硬實」結節。

D. 血管瘤（hemangioma）❌ 血管瘤為血管增生性病灶，臨床上常呈紅色至紫色，可壓縮性(compressible)且壓迫後顏色褪白(blanching)。血管瘤不具有纖維組織繫連，因此不會出現 dimple sign。其質地多為柔軟或海綿狀(spongy)，與本題堅實結節的描述不符。

答案解析

答案為 A。本題考點在於 dimple sign（Fitzpatrick sign）的辨識及其與皮膚纖維瘤的經典關聯。45 歲男性、大腿 7 mm 硬實結節、偶爾自發性疼痛、側向捏擠出現中央凹陷——這些表現高度指向皮膚纖維瘤。dimple sign 的產生機轉是腫瘤內纖維組織將真皮繫連於表皮，側向壓力使繫連點向下牽引而凹陷。在鑑別診斷中，脂肪瘤（柔軟、膨出）、神經纖維瘤（buttonhole sign、質軟）、血管瘤（可壓縮、褪白）均不會出現此徵象。

核心知識點

  • Dimple sign / Fitzpatrick sign：側向捏擠病灶時中央凹陷，為皮膚纖維瘤的經典臨床徵象，反映纖維組織對表皮的 tethering 效應。
  • Buttonhole sign：直接按壓後腫瘤向深處內陷，為神經纖維瘤的特徵——與 dimple sign 機轉不同，需區分。
  • 皮膚纖維瘤特徵：好發四肢（尤其下肢）、堅實、< 2 cm、棕褐色丘疹/結節、常有創傷誘發史、dimple sign 陽性。
  • 鑑別要點：脂肪瘤（柔軟、皮下、可滑動、捏擠膨出）；神經纖維瘤（柔軟至橡膠狀、buttonhole sign）；血管瘤（紅/紫色、可壓縮褪白）。
  • 皮膚鏡下皮膚纖維瘤典型表現：周圍精細色素網絡(peripheral pigment network)加中央瘢痕樣白色區域。

臨床重要性

皮膚纖維瘤是臨床極為常見的良性皮膚病灶，多數無需治療。臨床鑑別時需與**隆凸性皮膚纖維肉瘤(dermatofibrosarcoma protuberans, DFSP)**區分——DFSP 通常較大（平均 > 5 cm）、生長較快，免疫組織化學染色為 CD34 陽性 / factor XIIIa 陰性（與皮膚纖維瘤相反）。dimple sign 雖具高度特異性但並非絕對——極少數其他病灶亦可出現類似表現，因此臨床上仍需結合病史、視診與必要時的切片來確認診斷。對於無症狀的典型皮膚纖維瘤，觀察即可；若有美觀考量，冷凍治療(cryotherapy)優先於手術切除。

參考資料

  1. Meffert JJ, Peake MF, Wilde JL. 'Dimpling' Is Not Unique to Dermatofibromas. Dermatology. 1997;195(4):384-386. DOI:10.1159/000245994
  2. Agero AL et al. Conventional and Polarized Dermoscopy Features of Dermatofibroma. Arch Dermatol. 2006;142(11):1431-1437. DOI:10.1001/archderm.142.11.1431
  3. Shen-Wagner J, Amidon J, Carek S. Diagnosing Common Benign Skin Tumors. Am Fam Physician. 2024;110(4):353-361. PMID:39418568
  4. Dermatofibroma (histiocytoma) - DermNet
  5. Dimple sign - Wikipedia
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