醫師[2] - 缺血性腦中風考古題解析 - 民國115年

本題觀念：

急性缺血性腦中風(acute ischemic stroke, AIS)的急性期處置，涵蓋血壓控制、血糖控制、抗血小板藥物選擇，以及頸動脈/椎動脈剝離(cervical artery dissection)的次級預防策略。這四個選項分別對應四個不同的臨床決策情境，重點在於「處置是否一律適用於所有病人」，還是「需依臨床情境個別化」。

選項分析

A. 不論到院時血壓數值，皆應控制在185/110 mmHg以下：❌ 錯誤。185/110 mmHg 這個門檻，只適用於準備接受靜脈血栓溶解劑(IV thrombolysis, tPA)或機械取栓(endovascular thrombectomy, EVT) 的病人；給藥後 24 小時內建議維持在 180/105 mmHg 以下。對於不符合再灌流治療適應症的病人，急性期則採取容許性高血壓(permissive hypertension)策略，通常只在血壓 >220/120 mmHg 或合併其他急迫適應症(如主動脈剝離、急性心肌梗塞、子癲前症)時才介入降壓，並非「不論到院血壓一律控制在185/110 mmHg以下」。

B. 不論到院時血糖數值，皆應控制在140～180 mg/dL：❌ 錯誤。目前的建議是針對「明顯高血糖」的病人(空腹血糖 >140 mg/dL 或隨機血糖持續 >180 mg/dL)才進行血糖控制，目標值大致落在 140–180 mg/dL；並不建議對所有到院病人一律套用此區間，也不建議積極控制到更低的正常血糖範圍(如 80–130 mg/dL)，因為過度嚴格控糖反而可能增加低血糖風險並無明確神經學預後上的助益。「不論到院血糖數值」這種一體適用的敘述並不正確。

C. 輕度中風建議短期合併抗血小板藥物clopidogrel與ticagrelor：❌ 錯誤。對於輕度缺血性腦中風(NIHSS ≤3分)或高風險短暫性腦缺血發作(TIA)，實證支持的雙重抗血小板治療(dual antiplatelet therapy, DAPT)組合是 aspirin 加上一種 P2Y12 抑制劑，通常是 aspirin + clopidogrel(依據 CHANCE、POINT 兩項試驗)，在特定情境(如合併有症狀之動脈粥狀硬化狹窄)也可選擇 aspirin + ticagrelor(依據 THALES 試驗)。選項所述的「clopidogrel 與 ticagrelor 兩種 P2Y12 抑制劑合併使用」並非標準或建議的治療組合，臨床上也不會把兩種機轉相同的 P2Y12 抑制劑疊加使用。

D. 頸動脈剝離建議使用抗凝血劑或抗血小板藥物預防再次中風：✅ 正確。對於顱外頸動脈或椎動脈剝離(extracranial cervical/vertebral artery dissection)所導致的缺血性腦中風，目前實證顯示使用抗凝血劑(anticoagulation)或抗血小板藥物(antiplatelet therapy)兩種次級預防策略，在預防同側再發性腦中風的成效上並無統計上顯著差異。治療選擇應個別化，考量醫師經驗、病人偏好、共病狀況與出血風險，「使用抗凝血劑或抗血小板藥物」的敘述正確反映目前臨床實務的彈性做法。

答案解析

正確答案為 D。本題四個選項考的都是急性缺血性腦中風處置中容易被誤解為「單一絕對數值/絕對做法」的觀念，但實際上多數建議都需要依臨床情境調整：

血壓目標(選項A)只在準備接受再灌流治療的病人適用 185/110 mmHg 門檻，其餘病人採容許性高血壓，因此「不論到院血壓」的說法過於絕對，錯誤。
血糖目標(選項B)只在明顯高血糖時才介入，且沒有要求所有病人都達到 140–180 mg/dL，同樣因「不論到院血糖」而錯誤。
抗血小板治療(選項C)輕度中風的標準雙重抗血小板組合是 aspirin 併用單一 P2Y12 抑制劑(clopidogrel 或特定情境下的 ticagrelor)，而非兩種 P2Y12 抑制劑合併使用，因此錯誤。
頸動脈/椎動脈剝離的次級預防(選項D)則因隨機分派試驗與統合分析皆顯示抗凝血劑與抗血小板藥物療效相近，臨床上兩者皆為合理選擇，個別化決定即可，因此本選項的敘述最為適當。

綜合比較後，只有選項 D 正確反映現行實證與指引對於該臨床情境的建議做法，故為最適當答案。

核心知識點

急性缺血性腦中風血壓控制：僅適用於再灌流治療(IV tPA / EVT)候選人前控制在185/110 mmHg以下，用藥後24小時內維持180/105 mmHg以下；非再灌流治療病人採容許性高血壓，通常血壓>220/120 mmHg 或合併急迫適應症才介入。
急性缺血性腦中風血糖管理：僅對明顯高血糖(空腹>140 mg/dL 或隨機持續>180 mg/dL)者介入，目標約140–180 mg/dL，不建議積極控糖至正常範圍。
輕度中風/高風險TIA的雙重抗血小板治療：aspirin + clopidogrel(CHANCE、POINT試驗)為標準組合；aspirin + ticagrelor(THALES試驗)用於特定情境；不會合併使用兩種P2Y12抑制劑。
頸動脈/椎動脈剝離的次級預防：抗凝血劑與抗血小板藥物療效相近(CADISS、TREAT-CAD試驗)，治療選擇應個別化。

臨床重要性

急性缺血性腦中風的處置決策，經常需要依「病人是否符合再灌流治療」「到院血壓/血糖數值高低」「中風嚴重度」「病因分類(如動脈剝離)」等因素分層決定，而不是套用單一固定數值或固定藥物組合。臨床工作中若把限定情境下才適用的門檻(如185/110 mmHg)誤用在所有病人身上，可能造成不必要的降壓而影響腦部灌流；反之若忽略頸動脈剝離病人可個別化選擇抗凝血劑或抗血小板藥物的彈性，也可能延誤適當的次級預防治療。熟悉這些「情境依賴」的處置原則，是急性腦中風照護品質的重要基礎。

新政策/指引改變

2026年美國心臟學會/美國中風學會(AHA/ASA)最新版「急性缺血性腦中風早期處置指引」延續先前對血壓管理的分層建議：再灌流治療候選人維持185/110 mmHg以下的門檻不變，非再灌流治療病人則持續採容許性高血壓策略。另外，近年針對頸動脈與椎動脈剝離的系統性回顧與統合分析，進一步鞏固「抗凝血劑與抗血小板藥物療效相近、可依個別狀況選擇」的立場，相較於過去傾向優先使用抗凝血劑的觀念，目前指引更強調兩者皆為合理的一線選項。

關於急性缺血性腦中風之處置，下列何者最適當？

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