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115年:醫學四(2)

80歲女性因為頭痛到急診就醫，根據所附兩張頭部電腦斷層（CT）影像，下列敘述何者錯誤？ 圖片

A有蜘蛛網膜下腔出血
B比較像外傷造成的腦出血
C有腦組織實質的出血
D應該做電腦斷層血管造影（CTA）來排除血管病變

詳細解析

本題觀念：

本題為反向題（須找出「錯誤」的敘述），核心概念在於：（1）辨識非顯影頭部電腦斷層(non-contrast head CT)上蜘蛛網膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage, SAH)與腦實質內出血(intraparenchymal hemorrhage, ICH)的影像特徵；（2）依出血分布位置與臨床病史鑑別自發性(spontaneous)與外傷性(traumatic)腦出血；（3）掌握非外傷性腦出血後續影像評估（CTA）的適應症。

影像分析：

圖一（較低層次，通過基底池／顳葉層面）：雙側基底池、鞍上池及外側裂(sylvian fissure)內可見瀰漫分佈之高密度(hyperdense)物質，沿腦溝(sulci)走向延伸至額顳葉皮質表面，分佈大致對稱環繞腦幹周圍腦脊髓液空間——此為典型蜘蛛網膜下腔出血(SAH)的非顯影CT表現。

圖二（較高層次，通過側腦室／基底核層面）：影像右側（病人左側）大腦半球深部/基底核區可見一約3公分、邊界清楚之圓形至橢圓形高密度病灶，周邊環繞低密度暈（血腫周邊水腫），鄰近腦室/腦溝受壓變形，提示局部佔位效應；對側（影像左側，病人右側）相似深部位置另見一較小（約1.5公分）圓形高密度病灶，周邊亦有薄層低密度暈。兩側側腦室略呈不對稱。以上影像所見同時符合SAH與雙側深部(基底核區)腦實質內出血(ICH)之診斷。

選項分析

(A) 有蜘蛛網膜下腔出血 ✅ 圖一顯示基底池、外側裂、腦溝內瀰漫高密度物質，符合SAH的典型非顯影CT表現，此為正確敘述。

(B) 比較像外傷造成的腦出血 ❌（本題答案：此敘述錯誤） 本病例出血分布模式——雙側對稱、位於深部基底核區(deep ganglionic location)——高度符合高血壓性(hypertensive)小血管病變(deep perforating arteriopathy)所致之自發性腦出血(spontaneous ICH)，此為老年病人自發性腦出血最常見的病因，好發於基底核、視丘、橋腦、小腦核等深部穿通動脈供應區域。外傷性腦出血則通常伴隨其他外傷型態的影像特徵（如硬腦膜下/硬腦膜外血腫、腦挫傷、顱骨骨折、對衝性損傷coup-contrecoup pattern），且多有明確外傷病史；本題病人是因頭痛就醫，並未提及外傷史，影像上也未見上述外傷性特徵。此外，雙側同時發生的多發性腦出血相對少見（約占顱內出血的3%），文獻顯示高血壓是雙側（如雙側視丘）出血最常見的病因（案例系列中約占72%）。故本病例影像表現與病史更符合自發性、高血壓相關之腦出血，而非外傷造成，本敘述為錯誤，即本題答案。

(C) 有腦組織實質的出血 ✅ 圖二顯示雙側深部基底核區之圓形高密度病灶伴周邊水腫與占位效應，符合腦實質內出血(intraparenchymal hemorrhage)之診斷，此為正確敘述。

(D) 應該做電腦斷層血管造影（CTA）來排除血管病變 ✅ 非顯影頭部CT可確立急性腦出血之診斷、部位與範圍，但無法評估是否存在血管性病因；合併CTA進行可辨識動脈瘤、動靜脈畸形(arteriovenous malformation, AVM)等血管性病灶，並提供血腫擴大風險相關資訊（spot sign）。本病例出血分布並非典型單純深部高血壓性出血，且為雙側多發性出血，並非以外傷解釋，臨床上應積極安排CTA以排除潛在血管病變，此為正確敘述。

答案解析

答案為 B。本題病人為80歲女性因頭痛就醫，CT同時可見SAH（基底池/外側裂高密度物質）與雙側深部基底核區腦實質內出血，此出血型態——對稱、深部、多發——高度符合高血壓性小血管病變所致之自發性腦出血，而非外傷造成；病史亦未提及外傷。因此(B)「比較像外傷造成的腦出血」為錯誤敘述，即為本反向題應選的答案。(A)(C)(D) 皆為正確描述影像所見與後續處置原則之敘述。

核心知識點

  • 自發性(高血壓性)腦出血好發於深部穿通動脈供應區：基底核、視丘、橋腦、小腦核，是最常見之非外傷性腦出血病因。
  • 外傷性腦出血影像上常合併硬腦膜下/硬腦膜外血腫、腦挫傷、顱骨骨折、對衝性損傷等特徵，並多有明確外傷病史；缺乏這些線索時應優先考慮自發性病因。
  • 雙側同時發生之多發性腦出血雖少見（約3%顱內出血案例），但高血壓仍是最常見致病因子；其他鑑別包括凝血病變、腦類澱粉血管病變(cerebral amyloid angiopathy)、靜脈栓塞、血管炎、轉移性腫瘤。
  • 非顯影CT為急性腦出血首選之第一線影像檢查；當出血原因不明或非典型高血壓分布時，應合併CTA評估血管性病因（動脈瘤、AVM）及血腫擴大風險(spot sign)。
  • 蜘蛛網膜下腔出血於非顯影CT呈現為基底池、外側裂、腦溝內瀰漫高密度物質，急性期（3天內）偵測敏感度接近100%。

臨床重要性

高齡病人以頭痛表現且CT發現多發性深部腦出血時，臨床上應優先考慮高血壓性自發性腦出血並積極控制血壓，同時安排CTA排除少見但可處置之血管性病因，避免誤判為外傷而延誤後續病因評估與次級預防（如血壓控制、抗凝血/抗血小板藥物之風險再評估）。若病人確有明確外傷病史或影像伴隨外傷特徵，才應優先考慮外傷性腦出血並依創傷神經外科流程處置。

參考資料

  1. CT brain image gallery - Subarachnoid haemorrhage (SAH) - Radiology Masterclass
  2. Subarachnoid Hemorrhage: Beyond Aneurysms - AJR
  3. Traumatic intracerebral hemorrhage - MedLink Neurology
  4. The puzzle of spontaneous versus traumatic intracranial hemorrhages
  5. Primary Multiple Simultaneous Intracerebral Hemorrhages between 1950 and 2013
  6. Bilateral simultaneous thalamic hematomas - case report
  7. Lawton MT, Vates GE. Subarachnoid Hemorrhage. N Engl J Med. 2017;377(3):257-266
  8. Claassen J, Park S. Spontaneous subarachnoid haemorrhage. Lancet. 2022;400(10355):846-862
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