醫師[2] - 上消化道外科（食道與胃）考古題解析 - 民國115年

本題觀念：

本題考高解析度食道壓力測試(high-resolution manometry, HRM)的壓力圖判讀，重點是辨認哪一張最符合胃食道逆流疾病(gastroesophageal reflux disease, GERD)。

HRM 的彩色壓力圖通常以暖色代表高壓、冷色代表低壓，橫軸是時間，縱軸是食道位置；吞嚥後若為正常蠕動，壓力波會由近端食道往遠端食道依序傳遞。GERD 的 HRM 不是靠「酸逆流」本身直接診斷，真正診斷 GERD 仍多靠症狀、內視鏡與 pH 或 pH-impedance 檢查；但 HRM 可顯示抗逆流屏障是否弱，例如 lower esophageal sphincter (LES) 壓力偏低、食道胃交界(esophagogastric junction, EGJ)屏障不完整，或伴隨 ineffective esophageal motility (IEM) 造成酸清除能力變差。

所以看到選項圖時，要找的是「低 LES/EGJ 壓力、抗逆流屏障弱」的型態，而不是 achalasia、diffuse esophageal spasm 或 hypercontractile esophagus。

影像分析：

A 圖：可見吞嚥後仍有由上往下傳遞的蠕動波，表示食道蠕動並非完全消失。最重要的是遠端 EGJ/LES 區域的高壓帶偏弱，右側示意圖也呈現下食道括約肌較鬆、抗逆流屏障較開放的狀態。這最符合 GERD 的病理生理：LES/EGJ barrier 不夠強，胃內容物較容易逆流到食道。

B 圖：可見蠕動傳遞，但遠端收縮與壓力表現不像單純低 LES 壓；右側示意圖呈現局部滯留/通過異常的感覺。這不像 GERD 最典型的低壓抗逆流屏障。

C 圖：多次吞嚥後出現較同步、垂直的壓力柱，像是全食道或大範圍同時加壓，而非順序性蠕動。這比較接近 achalasia 或 EGJ outflow obstruction 相關的 pressurization pattern，尤其是 type II achalasia 的 pan-esophageal pressurization 概念，不是 GERD。

D 圖：遠端食道收縮壓力偏強、持續時間較長，屬於過強或痙攣型收縮的方向，較像 hypercontractile esophagus 或 spastic motility disorder。GERD 可和各種 motility finding 共存，但本題問「最接近 GERD 的病人」，D 不是最典型。

選項分析

A. 圖 A ✅ 最符合（本題答案）圖 A 的關鍵是 LES/EGJ 壓力屏障偏弱，搭配仍可見往遠端傳遞的蠕動。GERD 的核心不是食道出口關太緊，而是抗逆流屏障不足：LES 壓力低、EGJ 結構或功能不完整、hiatal hernia 或 transient LES relaxation 增加，都會讓胃內容物更容易逆流。若再合併蠕動清除能力差，食道酸暴露時間會延長。因此 A 是最貼近 GERD 的選項。

B. 圖 B ❌ 不最符合 B 圖並未呈現最典型的低 LES/EGJ 壓力屏障。遠端壓力與通過型態更像局部 bolus transit 或 outflow 問題，和 GERD 的「抗逆流屏障弱」主軸不如 A 直接。

C. 圖 C ❌ 較像 achalasia/EGJ outflow obstruction C 圖的同步垂直壓力柱代表 pressurization，而不是正常順序蠕動。Achalasia 的 HRM 關鍵是 LES 放鬆不全與遠端食道蠕動消失；type II achalasia 可見 pan-esophageal pressurization。這和 GERD 常見的低壓 LES/IEM 完全不同。

D. 圖 D ❌ 較像 spastic 或 hypercontractile motility D 圖有強烈、延長或過度收縮的壓力表現，較符合 distal esophageal spasm 或 hypercontractile esophagus 的方向。這類疾病常以胸痛、吞嚥困難為主；雖然可能有火燒心或逆流樣症狀，但不是 GERD 最典型 HRM 圖像。

答案解析

本題答案是 A. 圖 A。

GERD 的病理生理重點是 EGJ/LES 抗逆流屏障失效與食道酸清除變差。HRM 若用來輔助判讀 GERD，會特別看 LES 壓力、EGJ morphology、hiatal hernia、IEM 等線索。A 圖呈現下食道括約肌壓力偏低、抗逆流屏障較弱，且仍保留往遠端傳遞的蠕動，最符合 GERD。

相反地，C 圖是「出口阻力高、食道內同步加壓」的方向；D 圖是「收縮太強或太痙攣」的方向；B 圖沒有 A 那麼明顯的 hypotensive LES/EGJ barrier。因此考試看到 HRM 圖問 GERD，要優先找低 LES 壓、EGJ 屏障鬆、IEM 或 hiatal hernia，而不是找高壓、同步加壓或過強收縮。

核心知識點

HRM 彩色圖：暖色高壓、冷色低壓；正常蠕動應由近端往遠端順序傳遞。
GERD 的 HRM 線索：hypotensive LES、EGJ barrier 弱、hiatal hernia、IEM。
Achalasia：LES/EGJ 放鬆不全 + 遠端蠕動消失；type II 可見 pan-esophageal pressurization。
Distal esophageal spasm：正常 IRP 下有 premature contractions，常與胸痛、吞嚥困難相關。
Hypercontractile esophagus：DCI 過高、收縮太強；不是 GERD 最典型圖像。

臨床重要性

HRM 在 GERD 的角色通常不是單獨確診酸逆流，而是評估食道蠕動、LES/EGJ 屏障與手術前風險。若病人要接受抗逆流手術，HRM 可幫助排除 achalasia 等重大蠕動疾病，也能評估是否有嚴重蠕動低下，避免術後吞嚥困難風險被低估。

關於高解析度食道壓力測試（high-resolution manometry motility study），下列何者最接近胃食道逆流的病人？

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