76歲黃女士因左側腰痛以及血尿到急診室就醫。在急診同時發現有高燒以及低血壓，身體檢查發現左側腰部有明顯敲痛以及尿液檢查發現有膿尿（pyuria），抽血有腎功能損傷，緊急安排電腦斷層檢查發現左側約一公分輸尿管結石合併水腎（hydronephrosis）以及左側二到三公分大小腎臟結石。針對上述臨床情境，下列那個治療處置以及相關敘述是錯誤？

本題觀念：

本題考的是「感染合併阻塞性腎結石所致敗血症(urosepsis due to infected obstructed nephrolithiasis)」的急症處置原則。病人左側輸尿管結石併水腎(hydronephrosis)，同時合併發燒、低血壓、膿尿(pyuria)與急性腎功能損傷，屬於典型的「阻塞合併感染(infected obstructed system)」，是泌尿科少數需立即處置的真正急症之一。此時治療的優先順序是：先以侵入性最小的方式緊急解除阻塞、引流已受感染的尿液、控制敗血症與穩定生命徵象，確定性(definitive)清石手術則延後至感染獲得控制後再進行。若在敗血症未受控前即施行確定性碎石或取石手術，手術灌洗液會使集尿系統內壓升高，可能將細菌與內毒素(endotoxin)沖入血液循環，誘發或惡化菌血症(bacteremia)甚至敗血性休克(septic shock)，是此情境下的重大禁忌。

選項分析

• A．✅　病人結石約1公分且合併水腎，依結石大小估算自然排出機率：文獻上小於5mm之輸尿管結石自發排出率可達七至八成以上，但達到6至10mm者排出率明顯下降，多數研究估計僅約一至二成，故此結石自行排出機率不高的說法正確，屬於合理的病情告知。
• B．✅　病人已符合感染合併阻塞的泌尿科急症條件，標準處置正是儘速以經皮腎造廔導管(percutaneous nephrostomy, PCN)或輸尿管內雙J導管(double-J stent)進行緊急減壓引流，讓阻塞近端已受感染的尿液得以排出、降低集尿系統內壓，同時併行靜脈輸液復甦與廣效抗生素治療，此為目前處置共識，敘述正確。
• C．❌（本題答案）　在敗血症尚未獲得控制、病人生命徵象未穩定之前，不應貿然安排軟式輸尿管鏡手術同時處理輸尿管及腎臟結石。輸尿管鏡操作需以灌洗液維持術野視野清晰，會使集尿系統內壓升高，容易將受感染尿液及細菌內毒素經由腎盂靜脈逆流(pyelovenous backflow)或腎小管周圍微血管進入全身循環，誘發菌血症、加重敗血症甚至導致感染性休克，屬於此臨床情境下應避免的處置，故此敘述錯誤，為本題應選之答案。
• D．✅　體外震波碎石術(extracorporeal shock wave lithotripsy, ESWL)同樣在活動性泌尿道感染或敗血症急性期屬於禁忌，因震波衝擊可能使受感染的結石及尿液成分擴散，加重菌血症風險，必須等感染完全控制後才可考慮，此敘述正確。

答案解析

本題為反向題，答案為C。感染合併阻塞性腎結石所致之敗血症，處置原則是「先引流、後清石」：立即以PCN或雙J導管進行緊急減壓，合併經驗性抗生素治療與積極輸液復甦，待感染控制、病人臨床穩定後（傳統建議完成抗生素療程後約1至2週，嚴重敗血症病人甚至建議延後4至6週），才安排確定性的輸尿管鏡碎石取石術或後續體外震波碎石術等清石處置。C選項所述「儘速安排軟式輸尿管鏡手術一併處理輸尿管及腎臟結石」違反此原則，會使病人暴露於術中菌血症擴散及敗血性休克惡化的高風險，是錯誤的處置建議，故為本題應選之錯誤敘述。

核心知識點

• 感染合併阻塞性腎結石(infected obstructed nephrolithiasis)為泌尿科真正急症之一，未及時處置死亡率可觀。
• 急性期標準處置為「緊急減壓＋抗生素＋輸液復甦」：優先選擇PCN或輸尿管雙J導管，兩者臨床成效相近，選擇依醫療院所設備與病人狀況而定。
• 確定性清石手術（輸尿管鏡碎石取石術、體外震波碎石術）須待感染控制後才進行，急性感染期屬相對或絕對禁忌。
• 輸尿管結石大小與自然排出率呈負相關：5mm以下排出率高，6至10mm明顯下降，超過10mm極低，此為決定保守觀察或介入治療的重要依據。

臨床重要性

此類病人若處置不當，可能在數小時內由局部泌尿道感染快速進展為敗血性休克，是急診與泌尿科臨床上必須熟練辨識、正確分流至緊急引流而非立即清石手術的情境，也是臨床決策考題常見的核心觀念。

參考資料

1. 2007 Guideline for the Management of Ureteral Calculi
2. Ureterolithiasis - StatPearls - NCBI Bookshelf
3. Emergency decompression for patients with ureteral stones and SIRS: a prospective randomized clinical study
4. Percutaneous Nephrostomy versus Ureteral Stent for Severe Urinary Tract Infection with Obstructive Urolithiasis: A Systematic Review and Meta-Analysis