35歲男性病人跌倒後被送到急診室，左肩劇烈疼痛且肩膀無法活動。他的左肩電腦斷層橫切面影像如圖所示，下列關於病況的敘述何者最恰當？ 
詳細解析
本題觀念：
後側肩關節脫臼(posterior shoulder dislocation)僅占所有肩關節脫臼的2-4%，遠少於前側脫臼(anterior dislocation, 95-97%)，但臨床上常因理學檢查與X光判讀不典型而漏診（延遲診斷比例可達79%）。本題考察典型受傷機轉、理學檢查特徵、影像判讀要點與治療原則。
影像分析：
影像為左肩關節電腦斷層橫切面(axial CT)。肱骨頭(humeral head)呈圓形高密度骨性結構，關節盂(glenoid fossa)則呈三角楔形位於前方；正常情況下肱骨頭圓心應與關節盂關節面呈同心圓對合。本影像中肱骨頭明顯偏離關節盂中心，位置相對後移（偏向病人身體後方），造成關節前方間隙增寬——此即後側肩關節脫臼(posterior glenohumeral dislocation)的典型CT表現，對應臨床上X光的「lightbulb sign」「trough line sign」等徵象背後的解剖異常，也就是肱骨頭因軸向撞擊後側關節盂緣，於前內側肱骨頭形成反向Hill-Sachs(reverse Hill-Sachs)壓迫性骨折。此切面雖未見明確骨折線，但整體對位關係已足以確立後側脫臼之診斷。
選項分析
| 選項 | 判斷 | 理由 |
|---|---|---|
| A | ❌ | 肩盂肱關節最常見脫臼型態為前側脫臼(95-97%)，後側脫臼僅占2-4%，並非「最常見」型態 |
| B | ❌ | 後側脫臼時受損的是後方關節盂緣(posterior glenoid)，即反向骨性Bankart病灶(reverse bony Bankart lesion)，見於高達86-97%急性後側脫臼病人，而非前方關節盂 |
| C | ✅ | 後側脫臼病人受傷後肩部固定於內收、內轉(internal rotation)姿勢，因後方肌肉張力與骨性阻擋，未治療前無法做出外轉動作，此為與前側脫臼(呈輕度外展外轉)鑑別的重要理學檢查特徵 |
| D | ❌ | 多數後側脫臼可經閉鎖式復位(closed reduction)合併程序性鎮靜成功治療，僅在復位失敗、大範圍壓迫性骨折或合併不穩定骨折時才需手術，並非大部分病人都需緊急開刀 |
答案解析
答案為(C)。後側肩關節脫臼的機轉多為直接前方撞擊、軸向負荷合併內收內轉姿勢，或癲癇發作、電擊造成內轉肌群強力不對稱收縮所致；因肱骨頭卡在內收內轉位置，關節囊與後方肌肉(infraspinatus、teres minor)張力使病人在復位前完全無法主動或被動外轉肩關節，此為診斷上最具特異性的理學檢查線索，也是臨床上常因未主動測試外轉角度而延遲診斷的原因。影像學上前後位(AP)X光常因肱骨頭旋轉對稱而顯得「正常」，需仰賴軸位或Y-view並主動尋找lightbulb sign、rim sign、trough line sign等間接徵象，必要時以CT確診並評估壓迫性骨折大小，以利後續治療規劃。
核心知識點
- 後側脫臼盛行率遠低於前側脫臼(2-4% vs 95-97%)，但漏診率高。
- 典型機轉：軸向負荷+內收內轉，或癲癇/電擊誘發之肌肉不對稱收縮。
- 診斷關鍵：無法外轉為最重要理學檢查特徵；影像上找lightbulb sign、trough line sign(反向Hill-Sachs)。
- 受損構造為後方關節盂緣（反向骨性Bankart病灶），非前方。
- 治療以閉鎖式復位為主，手術僅保留給復位失敗或大範圍骨缺損病人。
臨床重要性
急診遇到跌倒或癲癇發作後主訴肩痛、活動受限的病人，若僅憑常規AP X光判讀「正常」而未主動測試外轉角度，極易漏診後側脫臼，延誤治療將增加日後復發性不穩定與慢性疼痛風險。臨床上應對高風險機轉（癲癇、電擊、直接前方撞擊）病人保持警覺，必要時加做軸位影像或CT確診。
參考資料
- Rouleau DM, Hebert-Davies J, Robinson CM. Acute traumatic posterior shoulder dislocation. J Am Acad Orthop Surg 2014
- Radiographic and Advanced Imaging Evaluation of Posterior Shoulder Instability - PMC
- Posterior shoulder dislocation with reverse Hill-Sachs lesion: technical note and report of two cases - SICOT-J