一位38 歲男性，罹患第二型糖尿病未規則治療，因意識改變就醫。抽血檢查結果血糖980 mg / dL、血清滲透壓 350 mOsm / kg、ketone ( 定量 ) 0.1 mmol / L、lactate 1.9 mmol / L，動脈血液氣體分析結果 pH 7.36、PaCO ₂ 41 mmHg、HCO ₃⁻ 22 mmol / L。根據以上數據，最可能的診斷為何？
詳細解析
本題觀念：
本題考高血糖危症之鑑別：高滲透壓高血糖狀態（hyperosmolar hyperglycemic state, HHS）與糖尿病酮酸中毒（diabetic ketoacidosis, DKA）之診斷切點區分，需綜合血糖、血清滲透壓、酮體、酸鹼平衡（pH、HCO₃⁻）數據判讀。
選項分析
病人為38歲第二型糖尿病病人，未規則治療，因意識改變就醫。抽血：血糖980 mg/dL（極高）、血清滲透壓350 mOsm/kg（明顯上升）、ketone（定量）0.1 mmol/L（極低，幾乎無酮體）、lactate 1.9 mmol/L（正常/輕度上升）；動脈血液氣體分析pH 7.36（正常範圍）、PaCO₂ 41 mmHg（正常）、HCO₃⁻ 22 mmol/L（正常範圍）。
A．高滲透壓高血糖狀態（本題答案）：HHS診斷準則包含血糖>600 mg/dL（本題980符合）、血清滲透壓>320 mOsm/kg（本題350符合）、動脈血pH>7.30（本題7.36符合）、HCO₃⁻>15 mEq/L（本題22符合）、酮體輕微或缺如（本題0.1 mmol/L符合）。本題病人各項數據完全吻合HHS診斷準則。
B．糖尿病酮酸中毒：DKA需有明顯代謝性酸中毒（pH<7.3或HCO₃⁻<18 mEq/L）合併顯著酮血症/酮尿症，本題病人pH（7.36）與HCO₃⁻（22）皆在正常範圍，且ketone僅0.1 mmol/L（極低），完全不符合DKA之酸中毒與酮體升高條件，此選項不成立。
C．高乳酸酸中毒：高乳酸酸中毒通常定義為lactate>4 mmol/L合併明顯酸血症（pH下降），本題lactate僅1.9 mmol/L（正常至輕度上升範圍），且pH正常（7.36），無酸中毒證據，此選項不符合。
D．正常代謝性酸中毒：此選項敘述矛盾（正常即非酸中毒），且病人動脈血液氣體分析數值（pH 7.36、PaCO₂ 41、HCO₃⁻ 22）皆屬正常範圍，本身並無酸中毒，此選項不成立。
答案解析
病人呈現極高血糖（980 mg/dL）、高血清滲透壓（350 mOsm/kg），但酮體、酸鹼平衡、乳酸值皆正常，符合高滲透壓高血糖狀態（HHS）之典型實驗室表現：極度高血糖伴隨高滲透壓，但因病人仍保有部分胰島素分泌，足以抑制脂肪分解與酮體生成，因此不會出現顯著酮症或代謝性酸中毒，此為HHS與DKA最重要之鑑別點。故答案為A。
核心知識點
- HHS診斷準則：血糖>600 mg/dL、血清滲透壓>320 mOsm/kg、pH>7.30、HCO₃⁻>15 mEq/L、酮體輕微或缺如。
- DKA診斷準則：血糖通常>250 mg/dL（可較HHS低）、pH<7.3或HCO₃⁻<18 mEq/L、顯著酮血症/酮尿症、陰離子間隙（anion gap）上升。
- HHS好發於第二型糖尿病病人（仍具部分胰島素分泌），常因感染、中風、未規則服藥等誘發，病程進展較緩慢但脫水與意識改變程度常較DKA嚴重。
- 乳酸酸中毒需lactate>4 mmol/L合併pH下降方可診斷，須與糖尿病相關高血糖危症作鑑別。
- 血清滲透壓計算公式：，用於評估HHS嚴重程度。
臨床重要性
HHS與DKA之處置原則不同（HHS重點在大量輸液矯正脫水與高滲透壓，胰島素給予速度需較保守以避免血糖/滲透壓下降過快造成腦水腫），臨床上正確鑑別兩者，對後續輸液與胰島素治療策略之擬定至關重要。