114年:呼吸器原理
30歲男病人，身高160公分，體重150公斤，有糖尿病病史。因急性胰臟炎引發敗血症，合併急性呼吸衰竭插管使用呼吸器。胸部X光顯示雙側肺野浸潤合乎ARDS表現，呼吸器設定如下：VCV mode，tidal volume 6 cc/kg（PBW），FiO₂ 0.9，PEEP 10 cm H₂O，動脈血氣體分析顯示pH 7.20，PaCO₂ 60 mm Hg，PaO₂ 55 mm Hg，HCO₃⁻ 18 mmol/L，病人使用鎮靜劑及肌肉鬆弛劑，測得氣道高原壓40 cm H₂O，腹內壓20 cm H₂O，下列那些是優先的處置？①進行俯臥通氣 ②緊急置放葉克膜 ③減少tidal volume以降低Pplat ④調高PEEP
A①③
B②④
C①④
D③④
詳細解析
本題觀念：
本題病人BMI約58.6（重度肥胖）合併重度急性呼吸窘迫症候群（acute respiratory distress syndrome, ARDS，PaO₂/FiO₂≈61）。重度肥胖病人因胸壁與腹部重量壓迫胸廓，氣道高原壓（Pplat）會因為外部壓力而升高，這不完全等於肺本身的順應性差；真正代表肺泡承受壓力的是跨肺壓（transpulmonary pressure＝Pplat－食道壓變化量），而肥胖病人通常需要「較高」的吐氣末正壓（positive end-expiratory pressure, PEEP）幫忙撐開被壓塌的肺泡，而不是一味降低潮氣容積。
選項分析
| 處置 | 判斷 | 一句話理由 |
|---|---|---|
| ① 俯臥通氣 | ✅ | PROSEVA試驗證實：重度ARDS插管36小時內、每天約16小時的俯臥通氣（prone positioning）可顯著降低死亡率 |
| ② 緊急葉克膜 | ❌ | 屬於更後線、風險更高的處置，應先嘗試俯臥通氣與調整PEEP，本階段非優先 |
| ③ 減少潮氣容積 | ❌ | 潮氣容積已是6 cc/kg PBW的肺保護通氣範圍；肥胖病人Pplat升高多來自胸壁腹部壓迫而非肺過度膨脹，再降低潮氣容積恐加重已存在的呼吸性酸中毒 |
| ④ 調高PEEP | ✅ | 肥胖病人肺泡因胸壁與腹部重量塌陷，需要較高PEEP幫助肺泡重新張開、對抗外在壓迫 |
答案解析
答案為C（①④）。此病人雖然Pplat已達40 cmH₂O，但合併腹內壓20 cmH₂O、重度肥胖的胸壁負荷，代表這個Pplat有很大一部分是外部（胸壁、腹部）壓力貢獻，並非肺泡真正承受的跨肺壓。因此不宜單純因Pplat高就再降低潮氣容積（選項③），反而應該調高PEEP撐開塌陷的肺泡（選項④）。同時病人屬於重度ARDS，早期、長時間俯臥通氣是現行標準處置之一（選項①）。緊急葉克膜（選項②）風險與資源需求皆高，應在上述肺保護策略嘗試後仍無法改善時才考慮，非本階段優先處置。病人目前pH 7.20、PaCO₂ 60屬於肺保護通氣策略下可接受的容許性高碳酸血症（permissive hypercapnia），不需因此改變策略。
核心知識點
- 重度肥胖病人的Pplat會因胸壁／腹部壓迫而虛高，跨肺壓才是判斷肺泡是否過度擴張的準確指標。
- 肥胖ARDS病人傾向使用「較高」PEEP對抗外部壓迫，而非優先降低潮氣容積。
- 重度ARDS應早期（插管36小時內）、長時間（每天約16小時）採俯臥通氣以降低死亡率（PROSEVA試驗）。