114年:呼吸器原理
30歲男病人，身高160公分，體重150公斤，有糖尿病病史。因急性胰臟炎引發敗血症，合併急性呼吸衰竭插管使用呼吸器。胸部X光顯示雙側肺野浸潤合乎ARDS表現，呼吸器設定如下：VCV mode，tidal volume 6 cc/kg（PBW），FiO₂ 0.9，PEEP 10 cm H₂O，動脈血氣體分析顯示pH 7.20，PaCO₂ 60 mm Hg，PaO₂ 55 mm Hg，HCO₃⁻ 18 mmol/L，病人使用鎮靜劑及肌肉鬆弛劑，測得氣道高原壓40 cm H₂O，腹內壓20 cm H₂O，下列那些是優先的處置？①進行俯臥通氣 ②緊急置放葉克膜 ③減少tidal volume以降低Pplat ④調高PEEP
A①③
B②④
C①④
D③④
詳細解析
本題觀念：
本題病人BMI約58.6（重度肥胖）合併重度急性呼吸窘迫症候群（acute respiratory distress syndrome, ARDS，PaO₂/FiO₂≈61）。重度肥胖病人因胸壁與腹部重量壓迫胸廓，氣道高原壓（Pplat）會因為外部壓力而升高，這不完全等於肺本身的順應性差；真正代表肺泡承受壓力的是跨肺壓（transpulmonary pressure＝Pplat－食道壓變化量），而肥胖病人通常需要「較高」的吐氣末正壓（positive end-expiratory pressure, PEEP）幫忙撐開被壓塌的肺泡，而不是一味降低潮氣容積。
選項分析
| 處置 | 判斷 | 一句話理由 |
|---|---|---|
| ① 俯臥通氣 | ✅ | PROSEVA試驗證實：重度ARDS插管36小時內、每天約16小時的俯臥通氣（prone positioning）可顯著降低死亡率 |
| ② 緊急葉克膜 | ❌ | 屬於更後線、風險更高的處置，應先嘗試俯臥通氣與調整PEEP，本階段非優先 |
| ③ 減少潮氣容積 | ❌ | 潮氣容積已是6 cc/kg PBW的肺保護通氣範圍；肥胖病人Pplat升高多來自胸壁腹部壓迫而非肺過度膨脹，再降低潮氣容積恐加重已存在的呼吸性酸中毒 |
| ④ 調高PEEP | ✅ |
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